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1、第三章 局部血液循环障碍,温州医学院第一临床学院病理科 杨开颜,局部血液循环障碍的常见表现,血管内循环血量的异常 过多-充血:动脉性充血 静脉性充血 过少-缺血血管内容物及血液性状 血栓形成 的异常 栓塞 梗死血管壁完整性与通透性 出血:破裂性出血 的变化 漏出性出血,第一节 充 血,器官或组织内血液含量增多的现象，称为充血。动脉性充血(arterial hyperemia)主动性充血充血 静脉性充血(venous hyperemia)被动性充血 淤血(congestion),正常,动脉性充血,静脉性充血,动脉性充血,定义：局部器官或组织由于动脉血输入过多而发生的充血。分类：可分为生理性和病理
2、性（炎症性充血，减压后充血）两种。,病理变化,器官或组织内细动脉和毛细血管扩张充血，器官或体积略增大、色鲜红、温度升高（时间短暂）多数对机体有利（何时不利？）,静脉性充血,定义：局部组织或器官由于静脉回流受阻使血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血。,原因：局部性静脉受压 静脉腔阻塞 全身性心力衰竭 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭,静脉性充血,病理变化,大体 器官体积增大，重量增加，紫红 色（发绀），温度下降，切面湿润多血 镜下 器官内的小静脉和毛细血管扩张，充满血液,淤血性水肿淤血性出血含铁血黄素细胞（hemosiderin）实质细胞萎缩、变性或坏死 淤血性硬化，间质细胞增生,后 果,重要器
3、官的淤血-肺淤血,原因多为左心衰竭病变 大体：肺暗红色，体积大，切面流出泡沫状红色血性液镜下：早期肺泡腔内可见大量水肿液，肺泡壁上的毛细血管和小静脉扩张,晚期肺泡腔内可见出血，并有巨噬细胞吞噬红细胞在胞浆内形成含铁血黄素即心衰细胞（heart failure cells)慢性淤血，间质纤维组织增生（肺褐色硬化 brown duration）,肝 淤 血,原因右心衰竭病理变化大体 可见肝脏体积增大，切面可见红黄相间的条纹，形似槟榔。（槟榔肝 nutmeg liver)。,镜下：肝小叶中央区(中央静脉及其四周肝窦）淤血，肝细胞萎缩消失,脂肪变性或坏死，严重者累及小叶周边肝细胞结果：长期慢性肝淤血可
4、导致淤血性肝硬化（congestive liver cirrhosis）,第二节 出血,定义 血液由心血管内逸出,称为出血(heamorrage)类型 破裂性出血 管壁完整性破坏 出血 漏出性出血 管壁通透性增加 血管损伤 血小板减少 凝血因子缺乏 或功能障碍,出血的病理变化和结果,内出血：体腔积血、血肿外出血：鼻衄、咯血、呕血、血便、尿 血、淤点、淤斑、紫癜,结果：吸收、机化、纤维包裹形成。出血性休克、心包内积血、脑出 血-死亡,第三节 血栓形成,定义 活体心血管腔内,血液成分形成固体质块的过程叫血栓形成(thrombosis)形成的固体质块叫血栓(thrombus),血栓形成的条件,心血管
5、内皮细胞的损伤：最重要和常见的原因 血流状态的改变：缓慢、涡流血液凝固性增加,内皮细胞的抗凝作用,屏障抗血小板粘集抗凝血酶或凝血因子促进纤维蛋白溶解,内皮细胞的促凝作用,激活外缘性凝血过程辅助血小板黏附抑制纤维蛋白溶解,激活 因子 启动内源性凝血途径 机械 胶原纤 内皮组织因 启动外源性凝血途径屏 屏障 维暴露 子释放障功能 电荷 血小板激活、ADP 屏障 附着、释放 PL3,PL4 Ca2+（、颗粒）血栓素A2,颗粒,血小板粘集,心血管内皮细胞的损伤,合成功能,前列腺环素(prostacyclin,PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(ADPas),组织型纤溶酶原活化因子(tissue
6、-type plasminogen activator,tPA),蛋白S(proteinS),Von willebrand因子(VWF),FN,血栓素A2(thromboxin TXA2)ADP,血小板粘集,纤维蛋白降解,蛋白C激活,a、a因子降解,连接血小板糖蛋白受体(GPIB)与胶原纤维,受体功能,膜相关肝素样分子(membrane associated heparin-like moleculesMAHM),凝血酶调节蛋白(thrombomodulin,TM),抗凝血酶受体(anti-thrombinreceptor),凝血酶受体(thrombin receptor),纤维蛋白降解,蛋白
7、C激活,a、a因子降解,内皮损伤内皮下胶原暴露,启动凝血过程,活化血小板,内源性,外源性,a,组织因子,a,a,a,a,凝血酶原,凝血酶原a,纤维蛋白原,纤维蛋白a,纤维蛋白,纤维蛋白,降解产物,血小板黏附,释放颗粒和TXA2,形成血小板粘集堆,a,纤溶酶原,前活化因子,纤溶酶原,活化因子,纤溶酶原,纤溶酶,血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程,血小板的活化,黏附反应释放反应粘集反应,血流状态的改变,血流缓慢,停滞 轴流增宽血小板进入边流易与内皮黏附 局部被激活的凝血因子难于被稀释局部凝血因子浓度上升血液凝固血栓形成,血流不畅涡流形成 冲击管壁使内皮受损内皮下胶原暴露 涡流的离心力使血小板靠
8、边和聚集易于形成血栓,静脉血栓多见的原因,静脉瓣没有波动、短暂停滞壁薄，易受压静脉血粘性较大,血液凝固性增加,遗传性高凝状态 V因子突变 抗凝血因子 获得性高凝状态 创伤、恶性肿瘤 DIC、抗磷脂抗体综合症,血栓形成的过程和血栓类型,白色血栓 红色血栓 混合血栓 透明血栓,血小板,形成血小板粘集堆,构成血栓头部,形成血小板梁,表面附着有白细胞,血小板梁间血液凝固,静脉血栓形成过程,白 色 血 栓,在血流较快的情况下形成，多见于心瓣膜肉眼观呈灰白色，与心血管壁紧连镜下主要由珊瑚状的血小板梁构成，血小板梁表面附着一些中性粒细胞，小梁间形成少量纤维蛋白网，网眼中含有一些红细胞构成血栓的头部,红色血栓
9、,多见于静脉肉眼观呈红色，易脱落主要由纤维蛋白和红细胞构成构成静脉血栓的尾部,混 合 血 栓,多发生于血流缓慢的部位，如静脉肉眼观为粗糙的圆柱状，与血管壁相连，可见红白相间的条纹。镜下可见它由红色血栓和白色血栓相间排列而成。构成血栓的体部,透 明 血 栓,发生于全身微循环小血管内只在镜下可见主要由纤维素（蛋白）构成多见于DIC,血栓的结局,软化，溶解和吸收 纤溶酶系 中性粒细 胞溶蛋白酶机化 再通（recanalization）钙化 静脉石,血栓对机体的影响,有利影响 不利影响 止血 阻塞血管 梗 脱落形成栓塞 死 心瓣膜变形 纤维化 瘢痕收缩 出血 DIC,第四节 栓 塞,定义：血管内出现的
10、异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象叫栓塞(embolism)。阻塞血管的物质叫栓子(emblus)。,左心和体循环动脉内的栓子 体循环 器官动脉分支 右心和体循环静脉内的栓子 肺循 环动脉分支,栓子的运行途径：一般与血流的方向一致,肠系膜静脉或脾静脉的栓子 肝门静脉分支逆行性栓塞:大静脉栓子向小静脉运交叉性栓塞：房室间隔缺损,栓塞的种类,血栓栓塞：最常见脂肪栓塞气体栓塞羊水栓塞,血栓栓塞,肺动脉栓塞 肺动脉小分支栓塞 无明显后果 肺出血性梗死下肢深静脉栓塞 肺动脉大分支栓塞 呼吸、循环衰竭 腘v、股v、髂v 肺动脉广泛分支栓塞 死亡（猝死）,肺淤血,致 死 原 因,血栓刺激动脉内膜引起神经反
11、射,血栓释出TXA2和5-HT,肺动脉机械性梗阻,肺动脉 痉挛,支气管动 脉痉挛,冠脉痉挛,支气管 痉挛,肺缺血缺氧左心输出量下降急性肺动脉高压、右心衰竭,死亡,体循环动脉栓塞 左心瓣膜赘生物 肾、脾、脑、下肢 左心房栓塞 肠系膜等处动脉栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢动脉、动脉粥样硬化栓塞 肝脏（双重血供）,梗死,少见梗死,脂肪栓塞（fat embolism）,常见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤脂肪细胞破裂，释出脂滴脂肪肝严重外伤肝细胞破例，释出脂滴糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎血脂过高、游离成脂滴,脂肪栓子进入静脉系统（？）-右心（小于20um的可进入左心）后果：与部位和数量有关；920g脂滴在
12、短期内进入肺循环窒息、右心衰,气体栓塞（gas embolism）,空气栓塞(air embolism)氮气栓塞：减压病（decompression sickness),羊水栓塞（amniotic fluid embolism）,分娩中的严重并发症，死亡率高羊水通过破裂的静脉窦进入血循环证据：肺小动脉和毛细血管内有羊水成分（鳞状上皮，胎毛，胎脂，胎粪和黏液）；或母体血液涂片找到羊水成分,羊水栓塞猝死的机制,过敏性休克阻塞肺动脉和反射性血管痉挛DIC,第五节 梗死,定义：由血管阻塞引起的局部组织缺血性 坏死称为梗死(infarct)。器官或组织的循环血液供应减少或 中断称为缺血（ischemia
13、),梗死的病因,血栓形成 动脉栓塞动脉痉挛血管受压闭塞,动脉：心、脑、肾、脾、下肢动脉,静脉：肠系膜静脉主干,血栓、气体、羊水、脂肪栓塞等,冠脉,静脉动脉,梗死的形成条件,供血血管的类型血流阻断发生的速度组织对缺氧的耐受性血的含氧量,双重血供：肺、肝、前臂终末动脉血供或吻合支少：肾脾、心、脑,有效侧枝循环能否及时建立,心脑敏感，骨骼肌、纤维组织耐受,贫血、心衰、休克,梗死的类型,梗死灶的部位和形状决定于受阻动脉的供血形状和范围，梗死灶的颜色决定于含血量的多少，梗死灶的质地决定于坏死的类型。,根据梗死灶含血量的多少，将梗死分为贫血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死(hemorrh
14、agic infarct),贫血性梗死,多见于组织致密且侧支血管少的器官，如心，肾，脾，脑。镜下可呈凝固性坏死的表现，如心，肾，脾；亦可呈液化性坏死的表现，如脑。,梗死灶呈灰白色（又称白色梗死），形状与该器官动脉血管分布的形状相一致。心地图状 肾、脾楔形 脑不规则形,出血性梗死,多见于肺，肠等器官。梗死灶含血量多呈暗红色。发生条件：组织疏松 双重血液供应或有丰富血管吻合支 先存在高度淤血 动脉阻塞,败血性梗死（septic infarct),含有细菌的栓子阻塞动脉以急性细菌性心内膜炎常见梗死灶内可见菌团和大量炎细胞多发小脓肿,梗死的结局和对机体的影响,结局 被肉芽组织机化（瘢痕）、包裹、钙化对机体的影响 取决于梗死的器官和梗死灶的大小和部位,心心衰、猝死 脑功能障碍、猝死 肾腰痛、血尿 肺胸痛、咯血 肠腹痛、便血 四肢等坏疽,
