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1、第十一章 医疗保障信息管理,1,卫生信息管理学,章前案例分析,*市*镇*村的刘大爷这几天心情特别好，因为前些日子在*市人民医院骨关节科进行的人工股骨头置换术非常成功，原来腿疼得就连路都走不了，觉也睡不好，饭也吃不香。现如今又能正常走动了，而且住院花费的43 500多元，市新农合办公室还给报销了11 250元，自己负担了32 250元。他见人就说国家政策好，合作医疗好，明年还继续交新农合的钱。刘大爷还说，新农合真方便啊，去市人民医院住院之前，仅需到市农合办办理了一个转诊证明，市人民医院的医生就从计算机上查到他的信息了。就可以享受新农合报账，而且医生给他的手术做得非常成功。刘大爷见人就说新农合好，
2、以后的日子又有盼头了。,2,医疗保险是社会保障的重要组成部分，新农合不仅让广大农村居民有了医疗保障，而且通过新农合信息管理系统方便了农村居民的筹资、看病、补偿等日常事务，体现了新农合管理信息系统建立的现实意义。,3,第一节 社会医疗保障体系,主要内容：一、社会医疗保障体系概述二、我国的社会医疗保险模式,4,卫生信息管理学,社会医疗保障体系（social health security system）是社会保障体系（social security system）的重要组成部分。社会保障体系一般包括社会保险、社会救助（social assistance）、社会福利（social welfare）和
3、社会优抚（social care）等。,卫生信息管理学,5,1.社会医疗保障体系的含义：,医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。健康是人类生存和发展的基础,是人的最基本需求。随着环境和生活方式的改变，人们对健康的需求不断增加。面对健康风险的冲击，人们需要一种共同分担和转移风险的财务保障机制。于是，以解决健康风险为目地的医疗保险制度便应运而生。医疗保险作为一种财务保障机制，始于1883年德国颁布的疾病保险法，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险
4、基金，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得以确立。,2.医疗保险制度的产生和发展,19291933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期。1935年美国颁布了社会保障法，确立了老年社会保险、失业社会保险、盲人救济金保险、老年人救济金保险、未成年人救济金保险五种社会保险项目。1944年国际劳工组织通过的医疗保健建议书呼吁各国政府满足公民对医疗服务和设施的需求，以便恢复健康和预防疾病，减轻疾病所带来的痛苦，进一步保护和改善健康状况。,卫生信息管理学,7,3.我国医疗保障体系简介,我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体基本医疗保险由：城镇职工基本医
5、疗保险、城镇居民 基本医疗保险、新型农村合作医疗 构成城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由 政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障,8,1.我国的公费医疗制度,1952年政务院（国务院的前身）颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，标志着公费医疗制度正式实施。,卫生信息管理学,9,公费医疗的适用对象包括政府、党派、人民团体、文化、教育、科研、卫生事业单位的工作人员等。公费医疗的经费来源由国家通过财政预算列支，属于国民收入再分配的范
6、畴。公费医疗的管理机构是由各级政府组建的，审核各级部门公费医疗享受人数和金额，调节医疗服务单位和就业单位之间的协作和联系，统筹公费医疗的费用监督，监督有关给定的执行等,2.我国的劳保医疗制度,1951年2月26日，政务院颁布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险制度。,卫生信息管理学,10,劳保医疗制度的经费来源于企业的纯收入，国家规定劳保医疗经费属于职工福利经费，按工资总额的5.5%提取。劳保医疗的享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业的职工及其家属。国家规定医疗经
7、费专款专用，单位统一使用。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相同,3.我国医疗保障制度的改革,我国的公费医疗、劳保医疗制度，对防病治病，保证广大职工的身心健康，促进社会稳定，发挥了积极的作用。但随着市场经济的发展和改革开放的深入，这一医疗保障制度暴露出越来越多的缺陷。公费医疗和劳保医疗制度的社会覆盖面较低公费医疗和劳保医疗制度的筹资机制不健全公费医疗和劳保医疗制度的费用支付方式不合理,卫生信息管理学,11,4.城镇职工基本医疗保险制度,城镇职工基本医疗制度主要内容包括：覆盖范围为城镇所有用人单位；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳费率占职工工资总额的6%左右，职工缴费
8、率一般为本人工资总额的2%左右。基本医疗保险费采用统筹基金和个人账户相结合的方式来使用基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。,卫生信息管理学,12,5.城镇居民基本医疗保险制度,城镇居民基本医疗保险是指在城镇就业和居住的各类人群建立的医疗保险形式，狭义上讲是通过多渠道筹集资金和政府补助的方式为全体居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失；从广义上讲是通过利益再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求
9、，提供基本医疗服务和保障服务，达到提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境的目的。,卫生信息管理学,13,6.新型农村合作医疗制度,新型农村合作医疗的特点有：政府引导，自愿参加，农民根据自己的意愿决定是否参加每年的新型农村合作医疗；以收定支，保障适度，既要保证新型农村合作医疗制度的持续有效发展，又使农民能够享受到最基本的医疗服务；以大病统筹为主，重点解决农民的大病、重病的医药费补偿。,卫生信息管理学,14,第二节 社会医疗保险信息管理系统,主要内容：一、社会保险信息管理系统概述二、社会医疗保险信息管理系统的组成,15,卫生信息管理学,1.社会医疗保险信息的内涵*,社会医疗保险信息是为
10、识别参入社会医疗保险活动的各主体在医疗保险过程中发生的流程性、状态性和结果性的属性资料。（1）社会医疗保险政策信息（2）社会医疗保险基本信息（3）社会医疗保险业务信息（4）社会医疗保险基金管理信息（5）社会医疗保险覆盖区内国民经济和社会发展情况,卫生信息管理学,16,2.社会医疗保险信息的特点,综合性社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是对国民收入进行的分配和再分配，属于劳动力的生产费用和再生产费用。流动性社会医疗保险信息是动态的，它与每一位社会劳动者和用人单位都有信息交换。随机性由于参保人群个体的健康状况差异大，同时疾病风险将具有很大的不可避免性和不可预知性，导致社会医疗保险信息的随机性。,卫生信息管理学,17,3.社会医疗保险信息管理系统的内涵,社会医疗保险信息管理系统是指综合利用计算机技术、数据库技术、网络技术和数据通信技术对社会医疗保险信息进行采集、存储、处理、传输、展示和维护，从而为社会医疗保险提供全面的、自动化管理的信息系统。,卫生信息管理学,18,意义：（1）提高社会医疗保险业务操作效率和工作质量的需要（2）实施社会医疗保险科学化管理的需要（3）规范供需双方医疗服务提供和利用行为的需要（4）社会医疗保险制度发展上的需要,
