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1、1,静脉全身麻醉药 IntravenousAnesthetics,耿素娟,2,经静脉途径给药，通过血液循环作用于中枢神经系统，达到中枢抑制，产生镇静、镇痛目的的药物。,何为静脉全身麻醉药？,3,静脉全身麻醉约有百余年的历史，但实际临床应用开始于1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉；同年合成硫喷妥钠。1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉，以后有普尔安（1956年）羟丁酸钠（1962年）、氯胺酮（1965年）、乙咪酯（1972年）、异丙酚（1977年）等静脉全麻药应用于临床，丰富了全身麻醉的用药内容。,静脉全麻的历史,4,静脉全麻药分类,按其化学结构不同，大致可
2、分为两大类：巴比妥类：（硫喷妥钠）,非巴比妥类1苯环己哌啶类：氯胺酮2甾类：安泰酮3丁香酚类：普尔安4羟丁酸盐类：羟丁酸钠5咪唑类：依托咪酯6阿片类：吗啡、芬太尼7丁酰苯类：氟哌啶（氟哌利多）8苯二氮卓类：咪唑安定9 丙泊酚10其他：静脉注射普鲁卡因，酒精,5,易溶于水，溶液稳定，可长期保存对静脉无刺激性，不产生血栓或血栓性静脉炎组织无损伤，误注入动脉不引起栓塞、坏死麻醉作用迅速，苏醒期短体内无蓄积，可重复用药或静脉滴注，不易过量具有镇痛功效呼吸、循环影响轻微，术后并发症少目前所用静脉麻醉药尚无一种在各方面都较理想者,理想的静脉麻醉药,6,优点使用方便，不需特殊设备诱导迅速、舒适不刺激呼吸道，
3、病人乐于接受无燃烧、爆炸的危险，不污染手术室空气,与吸入全麻药比较,7,缺点作用不完善、肌松作用差除氯胺酮外无明显镇痛作用消除有赖于机体代谢，一旦剂量过大，难以迅速排除，长时间应用有一定蓄积作用麻醉深度不易控制、苏醒慢麻醉分期不明显,8,目前静脉麻醉药主要用作：麻醉诱导配合短时间表浅部位的小手术作基础麻醉或控制惊厥等实施中大型手术中，作为复合麻醉的组成成份。,9,硫喷妥钠（thiopentalsodium）,第一节 巴比妥类静脉全麻药,10,硫喷妥钠（thiopentalsodium）,组织容量大的组织如肌肉,脂肪组织,血流丰富组织如：脑,静注,药动学,11,降低大脑皮质兴奋性，抑制网状结构上
4、行激活系统小剂量镇静嗜睡，大剂量麻醉（意识消失）短效、“宿醉”现象无镇痛作用、无肌松作用收缩脑血管，减少脑血流量约48%，降低颅内压50%（作用短暂，3-7分钟）脑电图示类似自然睡眠,药理作用1CNS,12,麻醉时临床分期不明显,无实用价值.判断麻醉深度一般应以手术刺激强时仍有轻微肢动,但不影响手术操作为理想.降低脑代谢率和脑耗氧量，麻醉时脑血流量和脑耗氧量约降低30%，剂量加大至脑电图呈等电位时，可降低50%,13,低血压 抑制延髓血管活动中枢，降低中枢性交感神经活性致外周容量血管扩张，回心血量减少抑制心肌（左心室）整体情况下，通过压力感受器介导的外周交感神经活性增加，心肌抑制的作用不明显剂
5、量过大、注速过快、低血容量病人或已接受受体阻滞药的病人，此代偿机制来不及发挥或已削弱时，心肌抑制作用即显示出来，血压可严重下降,2心血管系统作用,14,硫喷妥钠不增强心肌的应激性不引起心律失常除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄积增加冠脉血流量，更增加心肌耗氧量心率增快，心肌收缩力减弱而致左室壁张力增大冠心病、缩窄性心包炎、严重瓣膜病、血容量不足病人不宜用,15,深麻醉时的低血压并不一定随麻醉变浅而迅速相应回升，甚至在苏醒期仍处于低血压状态。尤其伴有缺氧和呼吸抑制时。某些术前药如吩噻嗪类可增强其降压作用持续时间也延长.,16,抑制延髓和脑桥呼吸中枢剂量相关的呼吸抑制作用呼吸中枢对CO2刺激的敏感
6、性降低潮气量减小，呼吸频率可慢可快，甚至发生呼吸暂停与阿片类药或其他中枢抑制药伍用时更易发生,3呼吸系统作用,17,增高喉部和支气管平滑肌应激性易诱发喉痉挛和支气管痉挛可能与交感神经受抑制而致副交感神经作用相对呈优势有关哮喘病人不宜用,18,轻微减少肝血流诱导剂量不引起术后肝功能改变，缺氧条件下可产生轻微肝细胞损害。一般麻醉剂量对肝微粒体药物代谢酶影响不显著轻度降低肾血流量和肾小球滤过率继发于心血管系统，对肾功能一过性轻微抑制,4对肝、肾功能的影响,19,松弛贲门括约肌容易引起胃反流，甚至误吸。浅麻醉时，对平滑肌影响不明显；剂量稍大时则呈抑制，胃肠道平滑肌张力降低，胃液分泌稍抑制，胃排空延迟不
7、太明显,5其他作用,20,降低眼压对糖代谢的影响不明显血清钾一过性轻度下降对妊娠的子宫张力影响不大，仅在深麻醉时才抑制宫缩,21,全麻诱导,特点诱导迅速、病人舒适，1分钟达高峰，单次剂量有效作用时间5-8分钟。诱导剂量：健康成人2.5-4.5mg/kg,儿童5-6mg/kg,小儿基础麻醉不需要肌松的短小手术控制惊厥、抽搐等颅脑手术时降低升高的颅内压,临床应用,22,肌肉轻度兴奋性运动如肌张力亢进、肌震颤或抽搐，以及咳嗽与呃逆等神志尚未消失前自觉有洋葱或大蒜的味觉强碱性，误注入血管外可致严重并发症硫喷妥钠过敏反应极少诱发紫质症病人急性发作,不良反应,23,呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅者支气管哮
8、喘卟啉症（最严重的毒性反应）心脏病心血管状态不稳定的情况如未经处理的休克、脱水、心功能不全等产妇分娩或剖腹产（易通过血脑屏障）,禁忌证,24,共同特点：诱导迅速苏醒期短作用时间短对呼吸、循环影响轻除氯胺酮外，都缺乏镇痛作用,第二节 非巴比妥类静脉全麻药,25,是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，无兴奋现象，肌肉松弛良好，无明显镇痛作用 目前普遍用于麻醉诱导、麻醉维持，也常用于麻醉中、手术后与ICU病房的镇静,异 丙 酚(丙泊酚propofol),26,中枢神经系统剂量依赖性病人血浆异丙酚浓度与其镇静、麻醉深度密切相关异丙酚呈剂量依赖性使脑血流量、颅内压、脑组织氧
9、代谢率和脑组织葡萄糖代谢率下降。对颅内压增高病人，降颅压效果更为显著,药效学,27,该药明显抑制呼吸，亦与剂量和输注速度密切相关，多呈一过性呼吸抑制。表现为呼吸频率减慢，潮气量减少，有时出现呼吸暂停，然后代偿性加快异丙酚可使气道高反应性病人的支气管扩张,呼吸系统,28,剂量依赖性降低外周血管阻力，降低心排除量，导致血压下降。心率略加快,心血管系统,29,肝肾功能未见肝肾功能损害降低眼内压尤其对眼内压增高的病人，降压效果更为显著肾上腺皮质功能对肾上腺皮质功能无影响,其他,30,血液学乳剂不影响血液与纤维蛋白溶解功能，不影响体内凝血机制但脂乳剂本身在试管内可降低血小板的凝集。血糖可轻度升高,31,
10、过敏反应不刺激组胺释放，但有报告丙泊酚可引起类过敏样反应，与脂乳剂无关。这种病人多有过敏反应史，因此对药物有过敏反应的患者，宜慎用丙泊酚麻醉,32,抗呕吐作用亚催眠剂量的丙泊酚有明显的抗呕吐作用相互作用阿片类药物能增强丙泊酚的药效对肌松药的神经肌肉阻滞作用无强化效应,33,符合三室模型异丙酚具有高亲脂性，具有从血液到中枢神经系统和周围组织快速分布的特点代谢和清除 该药代谢迅速，主要在肝脏进行，肝肾功能不全对异丙酚药代动力学无明显影响,药代学,34,麻醉诱导：成人剂量1-2.5mg/kg,儿童ED95为1-2.5mg/kg麻醉维持：100-200ug/kg.min区域麻醉辅助用药重症监护病人镇静
11、诊断性或治疗性检查短小手术病人自控镇静(PCS),临床应用,35,已知对异丙酚过敏者禁用慎用于严重循环功能不全者不用于妊娠或哺乳妇女、3岁以下儿童（心率减慢）以及癫痫病人（抗惊厥/致惊厥？）。,禁忌症,36,全身副作用 最明显的副作用是呼吸与循环抑制局部副作用 局部疼痛，肌阵挛与较少见的血栓性静脉炎全身感染机会增多脂肪乳剂是良好的培养基,副作用,37,应用异丙酚时必须有循环和呼吸监测 药物配合及相互作用 ICU长时间应用者，宜监测血脂水平严格无菌操作,使用注意事项,38,镇痛作用明显精神副作用对呼吸循环影响较小临床仍广泛使用,氯 胺 酮（ketamine）K粉,39,氯胺酮的脂溶性高，易于透过
12、血脑屏障主要经肝微粒体酶转化为去甲氯胺酮口服生物利用度低，可作为小儿麻醉前用药反复应用产生对此药的耐受性,药代学,40,抑制丘脑新皮质系统，兴奋丘脑和边缘系统。“分离麻醉”抑制兴奋性神经递质(包括ACh、L-谷氨酸)以及与N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA)受体相互作用-麻醉作用阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入-镇痛效应与阿片受体结合-镇痛效应其镇痛效应主要与阻滞痛觉的情绪成分有关，而对身体感觉成分的影响较小。,作用机制,41,唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药 中枢神经系统作用 注药后首先全身麻木感、失重感和悬空感，触觉无变化。然后出现倦怠、表情淡漠，继而意识逐渐消失，对环境变化没有反应。
13、体表痛觉明显减退，近事遗忘。但睁眼、眼球震颤、角膜反射或对光反射等活跃,药效学,42,肌张力增加，呈木僵状态，键反射亢进，四肢不自主活动。术后可出现古怪而不愉快的幻觉、恶梦，个别可长达6周，16岁以上女性多见，BZs可减少之。可增加脑血流量和脑耗氧量，颅内压增高,43,抑制和兴奋双重效应直接作用：抑制心肌 间接作用：兴奋交感神经中枢而兴奋心脏（氯胺酮对心血管系统的兴奋效应是由氯胺酮阻滞NA的再摄取介导的）。注：一般情况下，兴奋胜过抑制，特殊情况下，如休克、心衰等病情危重时，抑制胜过兴奋，应注意！,心血管系统,44,合理使用，呼吸影响轻微呼吸抑制静注过快或量过大，尤其当与麻醉性镇痛药伍用时，易发
14、生，甚至呼吸暂停。对婴儿和老人的呼吸抑制作用更为明显,呼吸系统作用,45,抗支气管哮喘松弛支气管平滑肌，拮抗组胺、ACh和5-羟色胺的支气管收缩作用唾液和支气管分泌物增加,阿托品可拮抗之咳嗽、呃逆、喉痉挛在小儿较成人更常见。喉反射抑制不明显，但保护性喉反射并不保存完整，仍有误吸的可能,46,升高眼压增加妊娠子宫的收缩力强度和频率,又能迅速透过胎盘屏障影响胎儿不影响肝、肾功能,其他作用,47,各种体表的、不需要肌松的短小手术烧伤清创麻醉诱导静脉复合麻醉小儿麻醉小儿镇静与疼痛治疗,临床应用,48,高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压综合征、心功能代偿不全、甲状腺机能亢进、精神病、癫痫病人。休克病人
15、应在充分纠正后麻醉。,禁忌证,49,氯胺酮的防腐剂有的用三氯叔丁醇具有神经毒性，故禁忌蛛网膜下腔注射。硬膜外腔注射也要慎重，因有可能误注蛛网膜下腔,50,精神症状一过性失明呃逆、恶心和呕吐喉痉挛或支气管痉挛升高眼内压循环兴奋或抑制,不良反应,51,无镇痛作用，国内外临床上已很少应用但由于此药无明显毒性，对呼吸、循环的影响很小，偶用于一些特殊病人的麻醉，如：支气管异物取出术,羟丁酸钠（sodium oxybate，-OH）,52,羟丁酸钠系-氨基丁酸(GABA)的中间代谢产物，可增加GABA的合成和释放，减少其代谢，并促进GABA与其受体结合，从而通过拟似GABA而发挥作用,作用机制,药效学,静
16、脉注射后3-5分钟，病人嗜睡，约10分钟进入睡眠，20-30分钟才能充分发挥作用，持续60-90分钟，个别长达4-5小时。是目前静脉麻醉药中作用时间最长者。,54,CNS 抑制中枢神经活动而引起生理性睡眠可引起近事遗忘虽无镇痛作用，但可加强其他药的镇痛作用由于此药不抑制网状激活系统，大脑皮质对该系统的控制又减弱，所以可出现肌肉颤搐，不随意运动增强，以及锥体外系征不影响脑血流量，不增加颅内压,55,轻度兴奋心血管，使收缩压稍升高，脉压增大，脉搏有力、减慢，心排血量无变化或稍增加同时增加心肌对缺氧的耐受力。外周血管扩张，毛细血管充盈良好，肤色红润,心血管,56,不抑制呼吸中枢对PaCO2变化的反应
17、性羟丁酸钠使咽喉和气管反射减弱，使病人在较浅麻醉下也能耐受留置的气管导管兴奋副交感神经，可使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐,呼吸系统,57,对肝肾功能无影响无毒性作用，可用于黄疸病人低钾病人慎用此药在代谢过程中使血浆钾离子转入细胞内，产生一过性低钾，与注药速度有关，慢速注射比快速注射下降幅度大。,肝肾功能,58,羟丁酸钠几乎全部在体内代谢，主要在体内进行氨基转换，进入三羧酸循环，降解成水和CO2，经肺排出，并产生能量。不到2以原形从尿中排出,(三)药代学,59,可用于麻醉诱导和维持由于其诱导缓慢，并有锥体外系副作用，又因其无镇痛作用，只能作为全麻的辅助药，须与镇痛药复合应用，故
18、近年来临床应用已显著减少,临床应用,60,癫痫史完全性房室传导阻滞支气管哮喘病人严重高血压病人低钾血症者，慎用,禁忌症,61,催眠性静脉麻醉药，主要特点对呼吸循环影响轻微诱导与苏醒均较快由于乳化技术的不断进步，目前已主要使用其乳化剂,依托咪酯(etomidate，乙咪酯),62,中枢神经系统起效甚快病人可在一次臂脑循环时间内迅速入睡诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋挣扎，且有遗忘现象无镇痛作用减少脑血流，降低脑氧代谢率，改善脑的氧供/需比值颅内压降低时平均动脉压不下降,药效学,63,心血管系统影响轻微是此药突出优点对心率无明显影响，轻度扩张冠状血管，使其阻力减小、血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收缩
19、力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或血供受损的病人。对于不能借助冠状血管自动调节功能以增加心肌血供者很重要无镇痛作用,心血管系统,64,此药对呼吸系统无明显抑制作用。较大剂量或注速过快时偶有呼吸暂停,呼吸系统,65,轻度抑制肾上腺皮质功能,肾上腺皮质功能,66,依托咪酯快速降低眼内压，静脉注射0.3mg/kg,可使眼内压下降30%-60%，持续约5分钟，对内眼手术有利对肝、肾功能无明显影响不促进组胺释放，偶有类过敏反应。,其他影响,67,依托咪酯轻度增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。血浆胆碱酯酶活性低的病人，在依托咪酯诱导后再给琥珀胆碱，后者的作用会明显延长,相互作用,68,静脉注射后约7
20、6与血浆蛋白结合，在体内呈三室模型分布。主要在肝经酯酶水解，大部分代谢产物随尿排出，13随胆汁排泄。约2以原形从尿中排出,药代学,69,依托咪酯属于快速作用的静脉麻醉药。因缺乏镇痛作用，故主要用于麻醉诱导。诱导剂量0.2-0.6mg/kg,一般0.3mg/kg,临床剂量范围内0.1-0.4mg/kg,7-14分钟自然苏醒。此药麻醉时循环稳定、呼吸抑制轻微，安全界限较大，依托咪酯适合于心血管疾病、呼吸系疾病、颅内高压等疾病，以及不宜采用其他药物的患者施行麻醉诱导,临床应用,70,肌阵挛，严重者类似抽搐（中枢性诱发的缘故）恶心呕吐：高达30%-40%注射部位疼痛：发生率10%-50%，小静脉、慢速注射时疼痛发生率高（静脉壁接触药物的时间）血栓性静脉炎：与用药剂量有关轻度溶血抑制肾上腺皮质功能,不良反应,71,谢谢!,此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,
