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1、高危急性胸痛的早期快速诊断,1,一、概述,胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。,2,.,胸痛病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。,3,二、胸痛的流行病学,人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%！,4,三、急性胸痛总体分类,心脏血管源性
2、胸痛 非心脏血管源性,5,胃食管源性 胆源性 骨源性非心脏血管源性 肌源性 肿瘤源性 功能性（官能性）,6,进一步分类,1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命 急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查,7,四、胸痛的临床表现与危险性评估,胸痛的诊断思路1.病史 2.ECG 3.体检 4.化验 5.X光片 6.UCG 7.CT、3DCTA(三维立体计算机断层摄影血管造影术),8,.,首先：快速查看患者的生命体征，收集临床病史；,9,胸痛问诊,发病年龄 胸痛的急缓 胸痛的诱因 胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的
3、程度 胸痛的持续时间 胸痛的加重与缓解方式 胸痛的放射部位 胸痛的伴随症状,10,第二：对生命体征异常的患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压血压90/60mmHg、呼吸急促或困难、低氧血症SpO2 90%,提示为高危患者，紧急处理！,11,.,第三：对于无上述高危临床特征的患者，需警惕可能存在的潜在危险性。,注意：临床医师面对每一例胸痛的患者，均需优先排查致命性胸痛！,12,第四、在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者：,1.急性冠脉综合症2.肺栓塞3.主动脉夹层4.张力性气胸,13,高危胸痛的分类,急性冠脉综合症(ACS),1,急性肺栓塞（PE
4、）,2,主动脉夹层（AD）,3,张力性气胸（TP）,4,14,.,我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。,15,一、急性冠脉综合症（ACS）,ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达病房20分钟内完成初步评价。,16,ACS的典型临床表现,17,急性冠脉综合症（ACS）：20分钟初步判断,20分钟初步判断：首先获取病史
5、、体格检查、18导联心电图（10分钟）和初次心脏标记物检测（20分钟），将这些结果结合起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初18导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物及心电图检查。,18,心电图是早期快速识别ACS的重要工具，18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。,19,超急性期（亦称超急性损伤期）,心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。,20,急性心肌梗死超急性期,21,急性期,心梗死后数小时
6、或数日，可持续到数周。ST段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。损伤型的ST段抬高、坏死型的Q波和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。,22,急性前间壁+前壁心肌梗死,23,亚急性期,出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,24,急性下壁心肌梗死亚急性期:出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,25,陈旧期（愈合期）,常出现在急性心肌梗死6
7、个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。,26,下面我们看几张急性心肌梗死的心电图,27,V1-V5、aVL导联ST，、aVF导联ST。考虑广泛前壁AMI。-LAD近端,-,28,ST、aVF（），V1，STV5、V6，ST、aVL考虑下、后侧壁AMI。-RCA近端,29,冠脉造影,右冠闭塞,30,STST；ST、V4-V6。考虑下壁、后侧壁AMI。-LCX（优势）,31,冠脉造影,32,6+2现象,33,心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶同工酶（C
8、K-MB）；肌红蛋白对判断心肌坏死也有较好的特异性及敏感性。升高时间 高峰时间 恢复正常时间 肌钙蛋白（cTn-I）3-4h 11-24h 7-10dCK-MB 4h 16-24h 3-4d肌红蛋白 2h 12h 24-48h,34,急性冠脉综合症（ACS）,剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和CT,35,二、主动脉夹层（AD）,主动脉夹层灾难性危急重症48h内死亡率达50%,表现为急起、剧烈、持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部苍白、大汗、皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对称常提示本病。,36,主动脉夹层,主
9、动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离,造成主动脉剥离或破裂。,37,危险因素：约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。临床表现：患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部位与夹层的起源部位密切相关；伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。,38,主动脉夹层分型,39,诊断主动脉夹层的主要依赖,主动脉CT主动脉MRI主动脉彩超 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽。由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已
10、经较少行主动脉造影术。,40,主动脉夹层,动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解 除了手术没办法 最好转院少麻烦,41,三、急性肺栓塞（PE）,内科常见、来势凶险、容易误诊典型病例有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”,42,急性肺栓塞的危险因素,高龄 心脏病 肥胖 肿瘤 孕妇 长期卧床 服用避孕药 下肢静脉血栓,43,急性肺栓塞,（1）急性起病持续性胸痛（88%）吸气时加重呈胸膜性疼痛突发性呼吸困难（80%-90%）发绀咳嗽（50%）咯血痰（30%）惊恐（55%）晕厥（13%）,44,急性肺栓塞,（2）颈V怒张 V压升高 P2亢进 哮鸣音 心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）严重者晕厥 休克 右心衰竭
11、 猝死（4）可查到栓子来源,45,急性肺栓塞,（5）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。急性肺栓塞的典型心电图改变：QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)，V1-V3导联T波倒置。尤其显示右心负荷加重图形：肺性P波（肺A高压）,46,肺动脉栓塞-ECG（SQT）,47,肺动脉栓塞-ECG SQT）TV1TV3倒置深度TV4,48,肺动脉栓塞-ECG SQT；AVR导联R波增高；胸导ST段轻度压低,49,急性肺栓塞,（6）血气分析 血氧分压降低，76患者吸空气时，PaO210.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%患者低碳酸血症PAO
12、2,50,急性肺栓塞,（7）胸壁超声心动图：右室扩大（）右肺直径增加 右室内径/左室内径.右房血栓,51,急性肺栓塞,(8)螺旋和有助于诊断(9)肺A造影：是诊断PE最准确的方法，阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈 缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围(10)血液化验:D-二聚体阳性,52,急性肺栓塞,肺栓塞，很危险典型表现有三联常伴气促和紫绀,53,四、张力性气胸（TP）,张力性气胸是气胸中最严重的一种类型，表现为突发针刺样或刀割样胸痛，继之胸闷、呼吸困难、紫绀、血压下降。常伴有刺激样咳嗽、烦躁、紧张、恐惧感。,54,张力性气胸,张力性气胸则指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，严重可危
13、及心肺功能。临床上患者通常首先出现突发而剧烈的胸痛，呼吸困难，偶尔有干咳，疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于急性冠脉综合症或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱。纵膈移位可表现为心脏浊音及心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减弱或消失。胸部X线显示肺部外周部分空气、无肺纹理可以确诊治疗上迅速排除空气是挽救生命的措施,55,张力性气胸,张力气胸不多见确诊要靠X射线两侧呼吸不对称救命排气是关键,56,对胸痛患者诊治几点提示：,57,1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置,主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高为主）改变
14、。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。,58,2.提高肺栓塞的诊断能力,在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外，需查肺动脉CTA、D-二聚体等明确诊断。,59,3.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病,继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。,60,心尖肥厚型心肌病心电图：左胸导联倒置T波,且无动态改变，以V3、V4和V5多见，TV4TV5；左胸前导联R波异常增高。,61,4.对胸痛患者处置有两点原则,（1）快速排除最危险、最急的疾病 如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。（2）不能明确诊断的胸痛 常规留观患者6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。,62,谢谢聆听！,63,
