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1、麻 疹measles,1,概述,麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜斑（Koplik spots）及皮肤出现斑丘疹。既往每隔2-3年一次大流行，自婴幼儿广泛接种麻疹减毒活疫苗以来，流行已基本得到控制。近年接种覆盖不高与人群流动，局部小流行与散在发病，成人发病有所增加WTO儿童全球死亡50万/年，我国病死率月0.08%,2,麻疹的流行与危害,3,3,麻疹病毒,麻疹病毒属副粘病毒科，球形或丝状直径100250 nm，为RNA病毒，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素（HL），但无神经氨酸酶分型 一个血清型，抗原性稳定抵抗力 在外界生活力不强，对阳光及一般
2、消毒剂很敏感耐寒、耐干燥人是唯一的宿主，病后可产生持久的免疫力，大多可达到终身免疫。,4,【流行病学】,（一）传染源：患者 传染性:发病前2天至出疹后5天 并发肺炎时，出疹后10天（二）传播途径：直接呼吸道 间接污染的日用品、玩具、衣物（三）易感性：人类普遍易感幼婴:母患过麻疹能获得被动免疫小儿患麻疹后获得持久免疫接种麻疹疫苗，后未复种发病年龄上移,5,传染期,潜伏期出疹前7-18天,前驱期 约4天,出疹约4-8天,麻疹临床进展时间表,6,6,2011年全国麻疹病例职业别构成,Source:NNDRS,7,【临床表现】,典型麻疹 潜伏期前驱期出疹期恢复期,其他型麻疹轻型麻疹重型麻疹无皮疹型麻疹
3、异型麻疹成人麻疹,8,【典型麻疹临床表现】,1.潜伏期：618天，平均10天，被动免疫者，34周2.前驱期：发热开始出疹3-4天1)发热2)上呼吸道卡他症状：咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等3）眼结膜充血、畏光、流泪、眼睑浮肿4)麻疹粘膜斑（Koplik spots）,9,时间：发疹前1-2天（病程2-3天）出现。典型部位:第一臼齿的双侧颊粘膜部位。形态：直径0.5-1mm 针尖大小灰白色小点，周围有红晕发展：12天内增多融合至整个颊粘膜，2-3天内消失。具早期诊断价值,麻疹粘膜斑(koplik spots),10,11,12,【临床表现】,3.出疹期：病程第3-4天形态：红色斑丘疹顺序：耳后发际
4、前额面部颈部躯干及四肢手掌与足底（2-3天）重者：皮疹融合,面部浮肿变形,肺部体征,脾脏增大,甚至心功能衰竭全身毒血症：体温，4040.5，谵妄，激惹，嗜睡,13,14,15,16,南华附一感染科肝病研究中心,17,17,【临床表现】,4.恢复期出疹34天后退疹，顺序同出疹全身症状明显减轻特征：糠麸样脱屑和棕色色素沉着 710天痊愈,18,非典型麻疹,轻症麻疹见于有部分免疫力者，发热低，上呼吸道症状轻，麻疹粘膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。重症麻疹多见免疫力低下者，死亡率高中毒性:发热高40以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷休克性：如皮疹少，色暗淡或隐退，常伴循环不良表现疱疹性:皮疹为
5、疱疹样，融合成大疱，全身症状重出血性：皮疹融合呈紫蓝色者，压之不褪色，常有粘膜、内脏出血，血小板减少等称黑麻疹,19,19,非典型麻疹,无疹型麻疹依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。异型麻疹曾接种麻疹灭活疫苗者，再感染野麻疹病毒或接种减毒活疫苗。高热、头痛、肌痛，无口腔粘膜斑，皮疹从四肢远端延及躯干、面部，多形性，常伴水肿及肺炎成人麻疹肝损害发生率高；胃肠道症状多见；骨骼肌疼痛，包括关节及背部痛；粘膜斑存在时间长，-8天；眼部疼痛多见，但畏光者较少。,20,20,并发症,细菌性肺炎病毒性性肺炎心肌炎，心血管功能不全喉炎结核病恶化脑炎、脑脊髓膜炎（0.01%-0.5%）亚急性硬化性全脑
6、炎：远期并发症（1-4/100万）,21,亚急性硬化性全脑炎（SSPE）,麻疹病毒所致远期并发症，发病率约14100万5-15岁起病病理变化主要为脑组织退行性病变。原因：患者多患过麻疹，潜伏期约217年，麻疹病毒在脑中出现基因突变而引起，称定点高突变临床表现：进行性智力减退，性格改变，肌痉挛，视听障碍，最后因昏迷、强直性瘫痪而死检测：脑脊液麻疹抗体持续强阳性。,22,实验室检查,血象:白细胞总数减低，淋巴细胞相对增加病原学检查多核巨细胞检查：分泌物沉渣检多核巨细胞病毒抗原检测血清学检查：特异性抗体病毒分离病毒核酸检测,23,诊断,流行病学史：了解当地麻疹流行史，与麻疹病人接触，和本身的免疫接种
7、史。临床表现：各期典型表现有诊断意义，如：前驱期的上呼吸道炎和麻疹粘膜斑出疹期出疹与发热的关系（疹出热高），出疹顺序和皮疹形态恢复期疹退后麦麸样脱屑和褐色色素沉着特异性检查：在前驱期末和出疹期初，从鼻咽拭子涂片找到多核巨细胞。麻疹病毒分离和血清学检查阳性。,24,病例定义与分类,疑似病例 发热、出疹并伴有咳嗽、卡他性鼻炎或结膜炎症状之一者，或传染病责任疫情报告人怀疑为麻疹的病例。实验室诊断病例麻疹疑似病例血标本检测麻疹IgM抗体阳性者或从麻疹疑似病例的标本中分离到麻疹病毒或检测到麻疹病毒基因者。,25,26,27,28,29,30,31,一般治疗及护理,呼吸道隔离至疹后五天，空气要流通饮食予流
8、食或半流食，水分要足，勿过多忌口补充维生素，特别是维生素A维生素A：抗感染维生素（人体免疫系统相关）避免强光刺激双眼，眼部有分泌物者，可用3-4%硼酸水或生理盐水纱布轻洗，或用抗生素眼药水或涂用抗生素眼膏皮痒者可用炉甘石洗剂或止痒扑粉,32,对症治疗,高热 酌情退热药（氨基比林、柴胡、安乃近）烦躁不安用镇静药高热、疹密，全身中毒症状重用泼尼松注意：忌用强烈退热药、冰水或酒精擦浴重型麻疹有血小板减少，凝血酶原时间延长及纤维蛋白原进行性减少等DIC或消耗性出血者应及早应用肝素抗凝治疗或输入新鲜血或血中医药治疗,33,并发症治疗,麻疹肺炎心力衰竭喉炎肠炎脑炎或脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎 无特效疗法
9、。一般抗病毒药物、干扰素诱导剂未见肯定疗效；转移因子及干扰素可试用,34,管理传染源患者隔离至出疹后5天，伴有呼吸道并发症者延长到出疹后10天。切断传播途径：病室通风换气，利用日光或紫外线照射流行期间减少外出，戴口鼻罩保护易感人群：主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗。被动免疫：人血丙种球蛋白（5天）,预防措施,35,疫苗接种对象,8月龄以上的易感者初免年龄为8月龄，再免疫年龄为7周岁。也可8月龄初免，1.52岁再免疫1针以减少初免失败的易感者病例发生后的应急接种其对象是病人活动范围的易感者。流行地区接种率应在95%以上。接种时间愈早愈好，在首代病例出现后疫情尚未蔓延之前接种完毕。,36,疫苗接种禁忌
10、对象,过敏体质妊娠活动性肺结核 免疫力低下者或正在接受免疫抑制治疗发热及急,慢性疾病暂缓接种严重神经系统疾病或其他进行性神经系统疾6周内接受被动制剂者推迟3月接种病,37,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,一、过敏性休克 临床表现：出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群，发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。,38,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,治疗（1）使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。（2）立即皮下注射1：1
11、000肾上腺素,小儿为0.01ml/kg次，最大量0.33（1/3支）ml。如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml（1/16支）；25岁0.125ml（1/8支）；511岁0.25ml（1/4支）；11岁以上0.33ml（1/31/2支）（注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理）。,39,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,（3）用肾上腺素1530分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，儿童5mg或每次0.10.3mg/kg稀释于10%葡萄糖水10ml后静注，并补充血溶量；儿童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.31mg/kg稀释于510ml 10%葡萄糖水或
12、生理盐水中静注，必要时每隔1530分钟后重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可的松成人每300500mg，儿童每48mg/kg,稀释于5%10%葡萄糖液静滴。如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200300ml作静脉滴注。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压1213kPa(90100mmHg)。待血压稳定后可逐浙减量，于10小时左右停药。儿童用量酌减。,40,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,（4）发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg,呼吸停止立即进行人工呼吸和作胸外心脏按压，喉头水
13、肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。（5）烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿58mg/kg,每次最大量不超过0.1g。（6）基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。,41,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,二、热性惊厥 临床表现 1、热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般在38以上，惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。2、发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。3、预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分
14、钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。4、无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。,42,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,治疗 1、静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。2、止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下也可针剌人中。3、可用物理降温和药物治疗退热。,43,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,三、过敏性紫癜 临床表现（1）一般在接种某些疫苗17天在接种部位发生紫癜。(2）皮肤紫癜多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的
15、红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于14周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。,44,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,（3）也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。（4）血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。,45,接种麻
16、疹疫苗异常反应的诊治,治疗(1）给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。（2）糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天1mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天4-8mg/kg。泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。（3）免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺1.5mg/kg，泼尼松1.52mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。（4）甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天530mg/kg（总量不超过1g），成人每天0.51g/kg,每日1次或每周3次，间日静点，3次
17、为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。,46,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,四、血小板减少性紫癜 临床表现（1）一般在疫苗接种后2周发生。（2）主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。（3）重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。（4）血小板减少多在50109/L以下。,47,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,治疗（1）适当限制活动，避免外伤。（2）糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天48mg/kg。泼尼松用药一
18、般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。（3）严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。（4）难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。（5）危及生命的严重出血可以输注血小板,48,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,治疗（1）适当限制活动，避免外伤。（2）糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天48mg/kg。泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。（3）严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。（4）难治性血小板减少性紫
19、癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。（5）危及生命的严重出血可以输注血小板,49,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,五、局部过敏性反应(Arthus反应)临床表现（1）重复注射某种疫苗后易于发生。（2）在注射局部发生急性小血管炎症为特征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余，愈后不留痕迹。（3）严重者在注射部位有轻度坏死，深部组织变硬。（4）个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。,50,接种麻疹疫苗异常反应的诊治,治疗（1）反应范围较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。（2）症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天0.52mg/kg，分3次口服，局部用氢化可的松油膏。（3）若坏死，局部保持清洁，防止感染，促使坏死组织更新。,51,（三）保护易感人群：1、主动免疫：接种麻疹减毒活疫苗。儿童8个月初种，1岁半、6岁复种麻风腮三联疫苗。学校发生病例时可进行应急接种。2、被动免疫：接触病人后5天内注射人血丙种球蛋白3ml可防止发病，6天后注射可减轻症状。,Thank You!,52,
