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1、鼻咽癌IMRT靶区勾画的指引,放疗前准备检查,MRI扫描规范：扫描序列：轴位:T1、T1增强压脂、T2；矢状：T1；冠状：T1增强压脂。扫描范围：至少从前床突上2CM到胸廓入口,放疗前准备关于PET-CT,经济条件允许的可以进行PET/CT检查，了解颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但为非强制性的。PET-CT不可替代治疗前及随访时的鼻咽部MRI,CT定位扫描的要求,扫描体位：仰卧位，根据颈部曲度选择合适的头枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松，自然摆放在身体两侧。扫描层厚：颅底和鼻咽层厚3mm，其余部位5mm扫描范围：颅顶锁骨头下2CM,三、靶区命名：,由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合，
2、通常将鼻咽原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区,肿瘤靶区勾画的要求,建议采用CT/MRI融合技术,正常组织器官勾画的要求,危及器官（Organs at risk,OARs)脊髓、脑干、视神经、视交叉脑颞叶、眼球、晶体、口腔、咽缩肌、喉、腮腺、内耳颌下腺、颞颌关节、气管、垂体、甲状腺、肺尖,鼻咽部位的高危CTV1至少包括：前界：上颌窦后壁前缘5mm，（鼻腔侵犯者要包含后组筛窦）侧界：包括整个鼻咽侧壁结构，咽旁脂肪间隙，翼内肌起点，翼腭窝，翼内板上界：蝶窦和海绵窦下1/2，颅底部分须包括翼腭窝，圆孔，卵圆孔和破裂孔，岩骨尖1/2下界：达口咽上部至C2椎体上1/3平面后界：斜坡前2/3，椎前肌肉，颈
3、椎前缘 不论肿瘤T分期，以上是必须包含的结构，然后根据肿瘤侵犯的范围适当增加相邻的结构,9,鼻咽癌IMRT颈部CTV范围,N0:双侧RP,II a,II b,III,Va单纯咽后（）：双侧RP,II a,II b,III,Va作为高危CTV1，双侧IV,Vb不给予照射N（）：双侧RP,II a,II b,III,Va为高危CTV1 同侧 IV,Vb为CTV2,10,复旦大学肿瘤医院颈淋巴结分区,上界 下界 前界 后界 外界 内界a 颏舌骨肌 颈阔肌 颏联合 舌骨体 二腹肌前腹内缘/b 颌下腺上缘 颈阔肌 颏联合 颌下腺后缘 下颌骨；二腹肌前腹 颈阔肌 外缘a C1上缘 舌骨体下缘 颈内动脉前缘
4、 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘 颌下腺后缘 腮腺 椎旁肌肉b C1上缘 舌骨体下缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内 缘；椎旁肌肉 舌骨体下缘 环状软骨下缘 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘 斜角肌外缘 环状软骨 胸锁关节 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘 下缘 上2cm 斜角肌外缘 舌骨体上缘 锁骨 胸锁乳突肌后缘 斜方肌前缘 颈阔肌 肩胛提肌 甲状软骨下缘 胸骨切迹 皮肤；颈阔肌 气管食管沟 甲状腺内缘,/胸锁乳突肌前内缘RP 颅底 舌骨体上缘 腭帆提肌 椎前肌肉 颈内动脉内缘 体中线,上述边界是
5、针对N0的，对于N+的要根据淋巴结包膜外侵的情况增加临近的肌肉和结构,第一部分,CTV1的勾画,视交叉层面,不用勾画CTV,垂体层面,14,蝶窦/2层面,CTV1前界：上颌窦后壁连线前5mm后界：斜坡1/2外界：翼腭窝，蝶窦侧壁,蝶窦底壁,CTV1前界：上颌窦后壁连线前5mm后界：斜坡2/3外界：翼腭窝，蝶窦侧壁,颅底层面,CTV1前界：上颌窦后壁连线前5mm后界：斜坡2/3外界：翼外板、卵圆孔绿色线PTV-g,鼻咽顶壁,CTV1前界：上颌窦后壁连线前5mm后界：斜坡2/3外界：翼外板外缘，卵圆孔，岩骨尖1/2红色线GTV,绿色线PTV-g,鼻咽层面,红色：GTV绿色：PTV-g 蓝色：CTV
6、1前界：上颌窦后壁连线前5mm后界：枕骨2/3外界：翼外板外缘，翼外肌内 缘，颈内静脉外缘,鼻咽层面,红色：GTV绿色：PTV-g蓝色：CTV1前界：上颌窦后壁连线后界：枕骨2/3外界：翼外板外缘，翼外肌内缘，颈内静脉外缘,20,后颅窝底部层面,CTV1前界：软腭后界：第一颈椎前缘外界：翼内肌内缘，茎突内缘,第一颈椎层面,CTV1前界：咽侧壁，避开悬雍垂后界：颈椎前缘外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺和乳突内缘内界：椎旁肌肉外缘,第一颈椎下1/3层面,CTV1前界：咽侧壁，避开悬雍垂后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后缘外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺和胸锁乳突肌内内界：椎旁肌肉的外缘,C1/C2椎
7、间盘层面,CTV1前界：咽侧壁1/2后界：椎体前缘,胸锁乳突肌后缘外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺内缘，胸锁乳突肌内缘内界：椎旁肌肉外缘,C2中心层面,CTV1前界：颌下腺后缘后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后缘外界：翼内肌内缘，二腹肌内缘，腮腺内缘，胸锁乳突肌内缘内界：椎旁肌肉外缘,颌下腺层面,CTV1前界：颌下腺后缘后界：椎体前缘，胸锁乳突肌后缘外界：二腹肌内缘，腮腺内缘，胸锁乳突肌内缘内界：咽侧壁，椎旁肌肉外缘,舌骨体上缘层面,CTV1前界：颌下腺后缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，颈内动脉内缘,舌骨体层面,CTV1前界：颌下腺后缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳
8、突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，颈内动脉内缘,28,舌骨体下缘层面,CTV1前界：颌下腺后缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，颈总动脉 内缘,29,甲状软骨上缘层面,CTV1前界：胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉 内缘,30,甲状软骨下缘层面,CTV1前界：胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉 内缘,31,环状软骨层面,CTV1前界：胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外
9、缘，颈总动脉内缘,32,鼻咽和双上颈部CTV1形成整体靶区,I b 区淋巴结照射的指征,I b 存在淋巴结转移II a,II b 广泛淋巴结转移、融合II a淋巴结转移，包膜外侵鼻咽原发肿瘤侵犯扁桃体、舌根鼻咽肿瘤侵犯鼻腔超过1/2,34,对咽后淋巴结的特别说明,咽后淋巴结分为外侧组和内侧组但内侧组咽后淋巴结转移极其罕见，绝大多数为外侧组淋巴结转移是否将内侧组包含在CTV内没有统一结论,我院，福建 广州，北京,第二部分：CTV2的勾画,对于上颈部淋巴结阳性的病例，还要求勾画下颈和锁骨上的淋巴引流区（CTV2）,环状软骨下缘,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸
10、锁乳突肌内缘，颈阔肌内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外缘，颈总动脉内缘,食道入口层面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘外界：胸锁乳突肌内缘，内界：肩胛提肌的外缘，颈总动脉内缘,T1层面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘,第一肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，内界：肩胛提肌和斜角肌外缘，颈总动脉内缘,锁骨肩峰端层面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：锁骨前缘,肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，内界：斜角肌外缘，颈总动脉内缘,肺尖层面,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌前缘后界：斜方肌前缘,肋骨前缘外界：胸锁乳突肌内缘，锁骨内缘，颈阔肌内界：斜角肌外缘，颈总动脉内缘,胸锁关节上2cm,CTV2前界：胸骨舌骨肌后外缘，胸锁乳突肌后界：肋骨前缘外界：锁骨内缘内界：斜角肌的外缘，颈总动脉内缘,胸锁关节上1cm,不用勾画CTV2,
