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1、静脉血栓栓塞症评估和临床护理干预,天长市中医院骨科 王洁瑜,1,流行病学调查（美国）,内科住院病人,2,流行病学调查（美国）,外科住院病人,3,我们日常生活中,4,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,5,概 述,静脉血栓栓塞症VTE（Venous Thromboembolism)DVT和PE为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式 两者总称为VTE,静脉血栓栓塞症,6,概 述,深静脉血栓形成DVT（Deep Venous Thrombosis)深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病 下肢深静脉血栓最为常见，其中左下肢
2、发病率高于右下肢 根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端DVT DVT是肺栓塞栓子的主要来源,7,概 述,左侧髂股静脉血栓为右侧2-3倍左髂静脉行径较长右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关,8,概 述,DVT发生的常见部位,9,概 述,肺血栓栓塞症PTE/PE（Pulmonary Thromboembolism)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞,10,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,11,危害性-沉寂的杀手,住院患者大约1%死于PE90%PE患
3、者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生,12,危害性-PE的临床表现,呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感；胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致；冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血休克：10%可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急剧下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。急救流程：立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报
4、告医生同时高流量吸氧、建立静脉通道、心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气，心跳骤停者心肺复苏术,13,危害性-DVT的并发症,4.静脉返流,5.血栓后综合征（PTS）,1.肺栓塞,2.肺动脉高压（劳力性呼吸困难首发),3.深静脉瓣膜受损,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,14,危害性-DVT的并发症,PTS可表现为：水肿疼痛硬化皮下组织功能受损严重的PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTSDVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压,15,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,
5、4,概述,1,16,深静脉血栓（DVT）三要素,17,高危因素-血流淤滞,腹腔镜手术静脉曲张年龄40岁制动下肢骨折恶性肿瘤,肥胖瘫痪休克既往发生DVT妊娠腹部/盆腔肿瘤,18,高危因素-血管壁损伤,中心静脉血管通路骨折起搏器导线手术创伤,静脉扩张低氧静脉用药静脉注射刺激性药物感染相关内皮损伤,19,高危因素-凝血功能改变,年龄40岁麻醉脱水DIC使用肝素血小板减少激素治疗,高纤维蛋白原血症恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠遗传性或获得性疾病高凝状态产后,20,围手术期与DVT的相关性,21,手术前,脱水血容量不足血液浓缩,22,手术中,血流瘀滞血管壁损伤,下肢制动,23,手术后,禁食、禁水、或病人不
6、思饮食术后卧床、制动或下肢包扎围手术期止血药物的应用担心术后出血停用抗凝药物,血流淤滞血液高凝,24,预防及护理,高危因素,危害性,目 录,2,3,4,概述,1,25,预防与护理,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,Level 5,评估,实施干预,观察效果,患者和家属教育,再评估,护理干预-护士的角色和责任,26,预防与护理,相关危险因素多而复杂,借助于量表可降低难度,全面评估有一定难度,M1,M2,M4,M3,DVT危险评估需谨慎、细心、全面,27,规范治疗与预防指南,国内指南与建议,国外指南,美国胸科医师协会ACCP英国国家卫生与临床优化研究所NICE澳大利亚N
7、ICE加拿大妇产科学会 产科静脉血栓（CTE）的预防及治疗,中国骨科大手术静脉血栓预防指南 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 重症医学（ICU）专业医疗质量控制指标2015版内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗中国专家共识 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议,28,深静脉血栓风险评估表-常用,起源于1998年Chest美国胸科医师学会（ACCP）抗栓指南最新更新于2012年Chest2月发布的第九版抗栓指南90位专家组成的专家组共同制定在2008年第八版基础上更完善、明了,29,深静脉血栓风险评估表,团队风险评估,Geerts WH，Pineo GF，H
8、eit JA，et alPrevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpyJChest，2004，126：338-400,30,深静脉血栓风险评估表,个人风险评估,31,骨科-深静脉血栓风险评估表,Autar深静脉血栓形成的风险评估量表骨科创伤RAPT评分表,32,针对DVT成因的预防和护理,血流瘀滞,血管壁损伤,凝血功能改变,增加血流流速,避免血管壁损伤,改变凝血功能,33,防栓实施,基础预防,药物预防,机械预防,主动运动、饮食预防
9、低分子肝素、利伐沙班压力梯度袜、气压泵治疗CPM机,34,促进血液回流,体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼,35,促进血液回流,梯度压力袜（GCS）梯度压力形式为18、14、8、10、8mmHg（增加血流最有效）与基础值相比血流增加了138%选择合适尺寸穿戴方法观察（止血带效应）保养袜子,36,促进血液回流,抗血栓压力泵梯度压力（踝部45mmHg/小腿40mmHg/大腿30mmHg)使血流速度增加240%可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致,37,促进血液回流,抗血栓压力泵观察仪器足套或腿套 尺寸 松紧度使用肢体皮肤观察观察末梢血运,38
10、,禁忌症,充血性心力衰竭血栓性静脉炎皮炎静脉结扎术后近期行植皮手术严重动脉硬化或缺血性血管病变,39,避免血管内膜的损伤,提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺、采用留置针避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不要超过48小时,40,防止血液的高凝状态,静脉补液,化验检查,平衡膳食,药物预防,1,2,3,4,高凝状态倾向应进行必要的化验检查：血凝常规、D-二聚体、血栓弹力图检测,补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩,清淡低脂饮食每日饮水量1500ml,高危手术患者应用低分子肝素明显降低DVT发生，并不增加术中出血倾向,41,血栓弹力图（TEG）,反映凝血系统的动态和全貌血凝块形成速率、强度、稳定性血小板、凝血因子和细胞间的相互作用出血、血栓风险及纤溶亢进,42,药物预防,观察病人出血情况检测凝血指标皮肤是否出现出血点,43,小结护理干预,尽早下地活动清淡饮食保证液体摄入物理治疗（抗血栓压力泵使用）抗凝药物相关实验室检测提高依从性（穿弹力袜）观察DVT和PTE的早期症状加强健康教育,44,防重于治，防患于未然,45,谢谢聆听！敬请指正！,46,
