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1、产科围术期血液管理进展,第一附属医院麻醉科,Perioperative Blood Management,输（异体）血的本质,稀有、贵重药品,免疫性药品,全血,1单位红细胞,富含血小板血浆,1单位血浆,1 单位FFP,离心,离心,冷冻,解冻,离心,冷冻,1 单位血小板,冷沉淀(VIII、vW、I、X 因子等),血液制品制备,1单位全血=200ml可制备 红细胞1单位（200ml）血浆1单位（100ml）(1ml含因子1u)血小板1单位（50ml)(一般不采）手工分离血小板10u=1个机采治疗量(含血小板2.510*11，可提高血小板2万/mm*3以上，约200300ml)400ml全血分离的血
2、浆(200ml)可制备冷沉淀1单位（3050ml)成人治疗凝血障碍用量：血浆1000ml 因子600800u 冷沉淀56u 血小板1个治疗量,凝血因子,红细胞,血小板,氧分子,血浆蛋白,k+,NH3,k+,k+,k+,H+,NH3,k+,H+,NH3,保存性损害,全血4条件下保存粒细胞：1天后丧失功能血小板：12h丧失大部分活性，1天后丧失全部功能凝血因子V：1天后活性下降50%凝血因子：35天后损失50%经保存的全血有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白。,-保存损害,血液制品储存过程中的变化,红细胞变形能力下降,棘形,双凹圆盘状,Day 1,Day 21,Day 35,80,95,氧解
3、离曲线向左移,血红蛋白与氧亲和性增加,组织氧供不足,8,血液制品的免疫特性,受血者免疫功能低下,受血者免疫功能正常,清除异体血液成分,对受血者产生致命影响,红细胞,白细胞,血小板,白细胞抗体,红细胞抗体,血小板抗体,抗原抗体复合物,补体,激活,细胞溶解,受血者免疫功能受损,术后感染机会增加,伤口愈合缓慢,潜伏期病毒活化,肿瘤生长加速,受血者免疫功能正常,受血者免疫功能低下,红细胞抗体,白细胞抗体,血小板抗体,白细胞,红细胞,血小板,T淋巴细胞,分裂增殖,对受血者产生致命的排斥,输血免疫相关风险,TRALI-输血相关急性肺损伤TA-GVHD-输血相关移植物抗宿主病TRIM-输血相关免疫调节 输血
4、增加感染和死亡率 输血增加肿瘤复发率和死亡率 输血可能增加POCD发生率,TRICC Study,Herbert PC,et al.NEJM 1999,8.7%vs 16.1%,5.7%vs 13.0%,对于APACHE II 20和年龄 55岁的病人，输血增加死亡率,CRIT Study,红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)；输注量3-4单位时 OR 2.62,p 0.0001,35%的病人在Hgb 9接受输血,Kekre N,Mallick R,Allan D,Tinmouth A,Tay J(2013)The Impact of Prolonged Sto
5、rage of Red Blood Cells on Cancer Survival.PLoS ONE 8(7):e68820.,异体输血对免疫功能的影响（主要是抑制）增加了患者感染的发生率，同时影响伤口愈合，理论上也会增加肿瘤复发的几率。近年来已有许多报道称异体输血增加肿瘤患者的复发率和死亡率，其中包括结直肠癌、肺癌、卵巢癌、膀胱癌等。,Meng J,Lu XB,Tang YX,Sun GP,Li X,Yan YF,Liang GF,Ma SP,Li XX.Effects of allogeneic blood transfusion in patients with stage II co
6、lon cancer.Asian Pac J Cancer Prev.2013;14(1):347-50.,输血与肿瘤复发：当异体输血量大于3U时会明显增加肿瘤患者术后的复发率和死亡率。,-3units(n=212)-3units(n=47)P=0.006,血液保护,保护人类珍稀资源,保护病人免受异体血损害,17,血液管理原则,选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂量输给适当的病人,Right blood product,at the right time,in the right dose,to the right patient who does,尽量减少不必要的输血,产科围术期血液管理
7、,19,产科出血,常见原因，致病率与死亡率,20,WHO analysis of causes of maternal death:a systematic review,The Lancet,Volume 367,Issue 9516,2006,1066-1074,WHO analysis of causes of maternal death:a systematic review,The Lancet,Volume 367,Issue 9516,2006,1066-1074,在亚洲，出血是母体死亡的首要原因！,22,部分数据,每年有71000单位的异体红细胞输给产科患者,英国CEMACH
8、（the confidential enquiry into maternal and child health)报告：每百万个孕妇中有8.5位死于产科大出血,产科占异体输血量的3-4%,产科出血及其常见原因,凝血异常,定 义：孕期、分娩和产褥期的出血,常见原因：,异位妊娠,胎盘疾病 胎盘前置、早剥、植入、残留等,子宫破裂,宫缩乏力,产道损伤,产科围术期血液管理措施,有效止血正确把握输血指征自体输血？,有效止血,介 入：子宫动脉栓塞术 动脉内球囊阻断术,药物止血：缩宫素,手术止血：子宫按摩 子宫内球囊压迫 子宫动脉结扎 子宫切除术,主动脉内球囊阻断术用于凶险性胎盘植入剖宫产术,置入球囊,局麻下
9、经股动脉置入球囊至髂内动脉或腹主动脉,胎儿娩出,快速取出胎儿后，球囊充气止血,止血手术,实施胎盘剥离，释放球囊并观察出血情况,如术后仍有出血，可实施髂内动脉造影使用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉,封堵术中间接证实球囊封堵有效指标如下：足趾脉搏氧降为0，血氧曲线呈平直状态，足背动脉血压下降为0（近期研究）术中胎盘清出时出血明显少亦证实封堵满意,球囊选择：顺应性套囊和非顺应性套囊的选择抗凝剂应用的争议定位：术前将球囊定位于肾动脉和腹主动脉分叉间，球囊上移可能阻断肾动脉，因此，术中尿量的监测非常重要，可以此监控液体输入由于腹主动脉阻断平面较低，对全身血流动力学和流变学影响较小，不会干扰腹部重要脏器及脊髓血
10、供。阻断的范围位于髂总动脉分叉近端23 cm，在此范围以下没有对缺血高度敏感的组织或器官。,腹主动脉球囊阻断技术关键,阻断时间：腹主动脉血流阻断的安全时限为4560 min,如手术需要延长阻断时间则需要间歇恢复血流1015 min，以减少长时间缺血导致的下肢缺血病变、缺血再灌注损伤和其他并发症。（2030分钟）效果判断：可根据双侧足背动脉搏动或末梢血氧饱和度的变化来指导球囊充盈，避免注入压力过高损伤动脉或压力不够不能完全阻断。管鞘：拔出套囊时是否留置管鞘,临床对照研究（2013年6月10月）,完全性前置胎盘及胎盘植入剖宫产术腹主动脉内球囊阻断联合术后子宫动脉栓塞术中球囊阻断时间：30.06.5
11、 min,并发症：主要观察术后双下肢感觉及运动功能*P 0.05,36,减少出血及出血导致的相关并发症；减少输血风险；降低了子宫切除的风险；腹主动脉球囊阻滞较子宫动脉栓塞有其独特的优势：-腹主动脉球囊阻滞操作相对简单，子宫动脉预置管需行双侧阻滞，无论是术前双侧预置管，还是术中栓塞一侧子宫动脉后再栓塞另一侧，操作时间均明显长于腹主动脉预置管；-腹主动脉阻滞基本上阻断了绝大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于子宫动脉栓塞；-对强烈要求保留子宫的患者，由于子宫动脉栓塞阻断了卵巢部分血供，有可能影响卵巢功能，且有子宫动脉栓塞术后闭经的报道。,腹主动脉球囊阻断的优点,操作相对简单,用时少孕妇及胎儿射线接触
12、量少本上阻断了绝大部分盆腔血液供应控制出血效果优于子宫动脉栓塞有利于保留卵巢功能,减少出血及出血导致的相关并发症；减少输血风险；降低了子宫切除的风险；,38,关于对围产儿的影响：放射剂量小于200mGy，不会对胎儿导致不良影响；一般完成此种术式花费时间为23min，总计放射剂量为55mGy；因此，由于操作时间短，有效的防护措施使得放射线接触量极小对孕妇及胎儿是安全的。阻断时间在30min内是安全的(膈肌以下动脉阻断2小时是安全的），不会造成动脉壁及下肢缺血坏死。球囊定位很重要：球囊导管必须放置在肾动脉以远的腹主动脉内。,腹主动脉球囊阻断的副作用,正确把握输血指证 评估 风险/获益,科学用血原则
13、,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则,机体对失血耐受程度由弱到强的顺序,血容量丢失（15%BV，30%休克）缺氧(贫血)(4050%BV）凝血因子减少（30%凝血因子，100%BV）血小板减少(150%BV)治疗原则：纠正血容量纠正组织缺氧纠正凝血功能障碍,输什么？,低血容量（休克）晶体、胶体贫血（供氧不足）RBC凝血因子减少FFP、冷沉淀 血小板减少Plt“抗感染”不适宜输血治疗,输血指征,Hb 1.5纤维蛋白原 1g/LIckx,Brigitte E.Fluid and blood transfusion management in obstetrics.European Journ
14、al of Anaesthesiology.2010;27(12):1031-1035,3小时内红细胞输注超过10单位(US：5u)RBC transfusion more than 10 units(US:5u)in 3 hours手术室内大量输血约占输血患者5%Massive transfusion account for about 5%of all transfusion surgical patients骨科：脊柱侧弯 Orthopedics:scoliosis创伤患者Trauma病理产科Obstetric complications肝移植Liver transplantation手
15、术中意外事件导致大出血Surgical accident resulting in massive bleeding,大量输血Massive blood transfusion,46,初期以恢复容量为主Volume resuscitation is the primary goal initiallyRBC：FFP：PLT=1：1：1加强监测：体温、血气、凝血Intensive monitoring:body temprature,blood gas,coagulation注意酸中毒、低温的预防Prevention of acidosis,hypothermia et al.,大量输血方案Ma
16、ssive blood transfusion protocol,血源准备：要有大量的血源和术后监护设备,启动MTP时机(欧标）,急性失血3000ml（足月孕妇全身血容量100ml/kg），致命性的出血没有得到控制；输入RBC5U(10U)，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；预计总需求RBC10U（20U），（如Hb4g/dl，直接从第二批次开始），如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血。：配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U。,产科回收式自体输血进展,临床证据与实施方案
17、,产科自体输血方法,PAD：术前自体血贮存；ANH：急性等容血液稀释；IOCS：术中血液回收NBS：National Blood Service；NICE：National Institute for Clinical Excellence,优 点,感染风险 输血反应风险解决稀有血型和多种红细胞抗体病人的输血困难无免疫抑制反复自体输血可刺激骨髓细胞增生加速 同种异体血需求?宗教要求,缺 点,消耗需要员工培训未使用回收血液浪费 细菌污染几率,回收式自体输血,库血与自体血比较安全性,库血与自体血比较有效性,产科自体血回输顾虑的主要问题,羊水栓塞,Rh免疫反应（胎儿红细胞进入母体）,羊水栓塞,指分娩
18、过程中羊水突然进入母体血循环引起急 性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血或猝 死的严重分娩并发症,罕见（1:8,00080,000），但死亡率可达61%Perozzi K，Englert N.Amniotic fluid embolism:an obstetric emergency.Critical Care Nurse 2004,24:54-61,主要症状：呼吸窘迫，继而出现低血压、肺水肿、休克，神志不清和惊厥。80%的病人在最初的几分 钟内发生心跳骤停,羊水栓塞,进入血液回收装置的羊水物质可再次输入母体导致羊水栓塞？,病理生理：肺动脉高压、过敏性休克、DIC机制不明：机械性栓塞？过敏？
19、病因不明：羊水成分？胎粪？组织因子？内皮素？,迄今为止，尚无自体血回输导致羊水栓塞的报道,羊水栓塞应对措施,储血罐中的滤器可以去除大片状的羊水分,回输过程中使用白细胞滤器，过滤后的回收血中，羊水成分的浓度能够低于母体血液本身的羊水成分浓度,洗涤过程可以去除小分子物质（组织因子等）,自体血中羊水成分的检测（2000年，没有回输）,美国(Waters J H,Biscotti C,Potter P S,Phillipson E.Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient.Anesthesiol
20、ogy 2000;92:15316）,自体血中羊水成分的检测（2013年，回输15例）,International Journal of Obstetric Anesthesia.A.Elagamy，A.Abdelaziz，M.Ellaithy.Cairo,Egypt,North West Armed Forces Hospitals,羊水栓塞？：Seeing is Believing,Waters,Jonathan H;Biscotti,Charles;Potter,Paul S;Phillipson,Eliot.Amniotic Fluid Removal during Cell Salv
21、age in the Cesarean Section Patient.Anesthesiology.92(6):1531-1536,June 2000.,白细胞滤器有效减少剖腹产回收血液中的污染物质至与母体静脉血相近的水平,试验数据总结 血液回收机+白细胞滤器,可以完全清除：胎儿鳞状上皮细胞，板层状小体(来自 于胎肺型上皮细胞)，白细胞，组织因子，甲胎蛋白(主要在胎儿肝中合成)，滋养层组织和碎屑.,结论：回收血中的羊水成分至少不高于母体血,正常母体血液含有：胎儿鳞状上皮细胞，板层状小体、钾离子，甲胎蛋白、胎儿红细胞.,不能完全清除：钾离子，胎儿红细胞.,62,产科自体血回输安全应用例数,超过
22、600例,无自体血回输后羊水栓塞报道,同种异体血免疫反应,经胎盘输血也可使胎儿红细胞进入母体,血液回收装置不能识别胎儿红细胞,ABO血型系统出生时尚未发育完善，影响甚微,胎儿红细胞进入Rh(-)母体可引起母体Rh免疫反应,可致下一胎新生儿溶血，高胆红素血症等,新生儿溶血病：理论,父亲遗传的而母亲没有的胎儿红细胞抗原（例：母亲（O,Rh(-)，胎儿A,Rh(+)）,分娩第一胎时：抗原进入母体，产生IgG,第二胎时，母体IgG进入胎儿，发生溶血,Rh免疫反应应对措施,国内 术前检测Rh阴性母亲体内抗体 Rh阴性母亲，为预防下一胎新生儿溶血病，分娩后72hr 肌注抗D球蛋白300g预防，效果满意,国
23、外 血液回输后应用Kleihaur Betke技术检测母体内胎儿红细胞 根据胎儿红细胞含量应用抗D球蛋白治疗,最早的指南（2005年）,英国国家健康卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）于2005年发布了产科手术中应用自体血回输技术的指南。在剖宫产术中，与异体输血相比，术中自体血液回输（Intraoperative cell salvage）可能减少输血相关的感染及其他并发症；当交叉配型难以实施时，可以使用术中血液回输技术。白细胞滤器的使用可以减少回收血中羊水成分的含量。,最早的指南（2006年
24、）,2006年美国ASA发布产科麻醉指南：当发生难治性大出血时，如果不能实 施或患者拒绝异体输血，应当考虑术 中自体血回输技术,英国最新指南,2013年英国发布最新的自体血回输指南：传统上认为术中自体血回输在产科是禁忌症,但是最新的研究和经验证明它是安全的，并将 其列为适应症，(成年患者,产科手术,预计出血 量大于血容量的20%)。,国外产科自体血回输的应用情况,英 国：IOCS 获得CEMCH和NICE认可用于产科病人,美 国：ACOG（American College of Obstetrics and Gynecology）推荐在预期有大出血的病人中 应用；ASA推荐：顽固性出血时考虑使
25、用,意大利：SIMTI（Society of transfusion medicine and immunohaemotology）建议在有白细胞滤器时用于急症大出血病人,白细胞滤器的使用,自体血回输时使用新型白细胞滤器 可在保证快速流量的同时有效过滤 得到以下组织的认可：CEMACH(confidential enquiry into maternal and child health)ACOG(American College of obstetricians and gynecologists)OAA/AAGBI(Obstetric anaesthetists association of Great Britain and Ireland)可能与低血压发生有关,应用注意事项,血液回收：使用两套吸引管道以减少羊水污染 回输自体血 回输时必须使用白细胞滤器 建议输注回收血液450mL后，更换白细胞滤器 不要加压输血,国内现状,2000版临床输血技术规范列为禁忌证新版临床输血技术规范转为制定国家标准修改意见：取消禁忌证；改为可慎用于特殊产科病人,小 结,产科术中回收式自体输血已不再是禁忌证,主动脉内球囊阻断技术可以减少产科异体输血,产科血液保护措施减少失血 输血指征 自体输血,产科血液管理原则减少不必要异体输血,异体血的本质免疫性药品,
