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1、冠状动脉疾病的抗栓治疗,胡大一同济大学医学院北京大学人民医院首都医科大学同仁医院,第七次ACCP有关抗栓和溶栓治疗的会议,主要内容,NSTE ACS 急性期抗栓治疗 MI后 和 ACS后抗栓治疗 慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗 CAD充血性心力衰竭抗栓治疗 冠心病一级预防 PCI中的抗拴治疗 急性心肌梗死抗栓治疗 指南到临床实践的转化,NSTE ACS 急性期抗栓治疗,NSTE ACS 急性期治疗,对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75325mg口服，随后每日75162mg口服（1A级）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治疗,对阿司匹林过敏的NSTE
2、ACS患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级）（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 的急性期治疗,对于冠状动脉造影将迅速进行（24小时）的NSTE ACS患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗（2A级）（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 急性期治疗,延迟进行诊断性导管检查术或 CABG 将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应
3、即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300mg口服，继而以75mg/天服用912个月（1A级）（该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS 的急性期治疗,对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天（2A级）。,氯吡格雷,NSTE ACS 急性期治疗,目前没有证据支持在 NSTE ACS 患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷，也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用,双嘧达莫,NSTE ACS 急性期治疗,三种药物获得FDA批准用于临床：abciximab，一种单克隆
4、抗体片段 eptifibatide，一种肽类抑制剂 tirofiban，一种peptidomimetic抑制剂abciximab 和 eptifibatide适用于PCI患者的辅助抗栓治疗Eptifibatide 和 tirofiban则被批准应用于NSTEACS患者,GPIIb/IIIa抑制剂,NSTE ACSs 的急性期治疗,NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用eptifibatide 或 tirofiban（1A级）对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用eptifibatide 或 tirofiban（2A级）,GPIIb
5、/IIIa抑制剂,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于 NSTE ACS 患者，我们不建议早期应用abciximab 治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行PCI（1A级）,GPIIb/IIIa抑制剂,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于NSTE ACS 患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用UFH（1A级）建议根据体重调整肝素剂量，维持aPTT值在50-75s（1C+）,UFH,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于NSTE ACS 患者的急性期治疗，我们建议首选LMWH，而非UFH（1B级）不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级）如果LMWHs为上
6、游的抗凝药物，我们建议NSTE ACS患者接受PCI治疗期间继续应用LMWHs（2C级）对于应用GPIIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的NSTE ACS患者，我们建议首选LMWH而非UFH作为抗凝治疗,LMWH,NSTE ACSs 的急性期治疗,现有证据支持NSTE ACS患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用LMWH作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。,LMWH,NSTE ACS 急性期治疗,Fondaparinux是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子Xa。该药物的抗因子Xa活性随血浆药物浓度的增高而增加，在SC应用后3小时内达高峰。肾
7、脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。,选择性Xa因子抑制剂：戊糖,NSTE ACSs 的急性期治疗,目前美国FDA批准 Fondaparinux 用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防 对于在NSTE ACS患者应用Fondaparinux目前缺乏充分的资料。评价Fondaparinux应用 ACS 患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中,选择性Xa因子抑制剂：合成戊糖,NSTE ACSs 的急性期治疗,DX-9065a是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类amidinoaryl衍生物（571d），可迅速直接
8、与因子Xa结合 该药有关NSTE ACS的II期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前DX-9065a用于NSTE ACS患者的抗凝治疗资料不足,直接、选择性Xa因子抑制剂：DX-9065a,NSTE ACSs 的急性期治疗,对于NSTE ACS患者，不推荐 DTIs 作为早期常规的抗凝治疗（1B级）,直接凝血酶抑制剂,MI后 和 ACS后抗栓治疗,MI后 和 ACS后,推荐首剂服用阿司匹林160 325 mg，然后继续服用 75162 mg/d(1A级)对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者,推荐使用小剂量阿司匹林(100 mg)(1C+级)对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期
9、应用氯吡格雷75 mg/d(1A级)。,抗血小板治疗,MI后 和 ACS后,在多数医疗中心中，低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 VKAs 和阿司匹林(2B级)（此建议将避免VKA监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）,抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI后 和 ACS后,对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服VKAs(INR 2.0-3.0)加小剂量阿司匹林(100 mg/d)3个月(2A级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI后 和 ACS后,可以按标准方法和常规严密检
10、测INR的医疗机构 对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服VKAs(目标INR3.5；3.0 4 0)而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服VKAs(目标 INR 2.5；2.0-3.0)(两者均属2B级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI后 和 ACS后,ESTEEM II期临床试验 评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服ximelagatran 和阿司匹林的临床疗效 对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量ximelagatran(24 mg,36 mg,48 mg和 60 mg bid)加阿司匹林的疗效,口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran,MI后
11、 和 ACS后,初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%。两组主要脏器出血并不多见，并且ximelagatran组没有显著增加。口服抗凝剂如 ximelagatran具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括ACS）广泛应用口服抗凝剂。,口服直接凝血酶抑制剂 ximelagatran,慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服 75 162 mg 阿司匹林(1A级)，并长期服用(2C级)对于有较高危险发生AMI的稳定型慢性CAD患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷(2C级
12、),抗血小板治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于未曾患过心梗的慢性CAD患者，不推荐长期口服VKAs(2C级),抗凝治疗,充血性心力衰竭,有或无CAD的充血性心力衰竭,对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服VKAs(1B级)对于使用或未使用ACEIs的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林(1C+级),VKA,阿司匹林,冠心病一级预防,冠心病一级预防,对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险 10%），推荐使用阿司匹林162 mg/d,优于VKA或无抗栓治疗（2A级）对于监测INR较为方便的高危患者，推荐使用小剂量VKA 目标INR 接近
13、1.5(2A级),PCI中的抗拴治疗,PCI中的抗拴治疗,对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325mg（1级）对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162mg（1A级）对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林，75-100mg/d（1C+级）,阿司匹林,PCI中的抗拴治疗,对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（Grade 1A）与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷（Grade 1A）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,建议在拟施行PCI前至少6小时使用负荷量氯吡格雷30
14、0mg（Grade 1B）。如果在拟施行PCI前开始氯吡格雷治疗的时间6小时，建议采用600mg的起始剂量（Grade 2C）如果使用噻氯匹定，建议在拟施行PCI前至少6小时使用500mg负荷量（Grade 2C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,对于不能耐受阿司匹林的PCI患者，建议在拟施行PCI前至少24小时应用氯吡格雷（300mg）或噻氯匹定（500mg）的负荷剂量（Grade 2C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,PCI术后，建议除阿司匹林外应用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12个月（Grade 1A）若PCI术后应用噻氯匹定作为氯吡格雷的替代治疗，建议置入裸金属支架的患者术后除应用阿
15、司匹林外应用噻氯匹定2周（Grade 1B）对于血栓事件风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变，建议置入裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周（Grade 1A），置入雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+），置入紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）,氯吡格雷,PCI中的抗拴治疗,对不耐受阿司匹林的PCI患者，建议不用双嘧达莫作为噻蒽并吡啶衍生物的替代（Grade 2C）与西洛他唑相比，支架置入术后患者建议应用噻氯匹定（Grade 1B）或氯吡格雷（Grade 1C）,其它口服抗血小板制剂,PCI中的抗拴治疗,对于所有PCI的病人，尤其是直接PCI者，或者顽固性UA、其他高危病人，我们
16、建议使用GPIIb/IIIa拮抗剂（abciximab或eptifibatide）(证据 1A)在接受PCI的STEMI病人，我们推荐abciximab优于eptifibatide(证据 1B)注意：abciximab尽可能在球囊扩张之前开始使用,GPIIb/IIIa拮抗剂,PCI中的抗拴治疗,对于PCI病人，我们不建议使用tirofiban代替abciximab(证据1A)对于被评价为中高危的NSTEMI/UA病人，我们建议在PCI之前尽可能开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂（eptifibatide或tirofiban）(证据1A),GPIIb/IIIa拮抗剂,PCI中的抗拴治疗,对于正接
17、受tirofiban治疗的NSTEMI/UA病人，我们建议PCI应在静脉点滴tirofiban 4h后进行【证据2C】对于计划行PCI的NSTEMI/UA病人，若伴有肌钙蛋白水平升高，我们建议在介入干预前24h内开始使用abciximab【证据1A】,GPIIb/IIIa拮抗剂,PCI中的抗拴治疗,普通肝素,对于接受GPIIb/IIIa抑制剂的病人，我们建议静脉注射肝素5070IU/kg，使靶ACT值200S（证据1C）对于没有接受GPIIb/IIIa抑制剂的病人，我们建议使用足够的肝素剂量，使ACT值在250300S（证据1C）。我们建议按体重调节静脉注射肝素60100IU/kg（证据2C）
18、对于PCI术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素（证据1A）,PCI中的抗拴治疗,对于PCI前接受LMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间（证据1C）如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间8h，我们建议不再追加抗凝治疗（证据2C）如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在812h之间，我们建议在PCI开始时静脉注射肝素0.3mg/kg（证据2C）如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间12h，我们建议在PCI过程中按常规抗凝治疗（证据2C）,低分子肝素（LMWH）,PCI中的抗拴治疗,直接凝血酶抑制剂,对于未能使用GPIIb/IIIa拮抗剂或肝素的病人，在PCI期
19、间我们建议使用Bivalirudin（0.75mg/kg静脉注射继以1.75mg/kg/h静脉点滴）（证据1A）对于血栓事件低危的PCI病人，我们建议Bivalirudin可作为肝素的选择之一与GPIIb/IIIa拮抗剂联合应用（证据1B）对于出血风险高的PCI病人，我们推荐Bivalirudin与GPIIb/IIIa拮抗剂联用优于肝素与GPIIb/IIIa拮抗剂联用（证据1B）,PCI中的抗拴治疗,对于无其他抗凝治疗适应症的PCI病人，我们反对PCI术后常规使用华法令（或其他维生素K拮抗剂）（证据1A）,维生素K拮抗剂,AMI病人的抗栓治疗,急性心肌梗死病人,ST段抬高的急性心肌梗死病人，不
20、管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予160325mg口服，随后无限期治疗，每天75162mg口服（证据IA类）,阿司匹林,急性心肌梗死病人,对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量300mg，每天75mg维持(证据 2C类),氯吡格雷,急性心肌梗死病人,对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证据1C类）对于急性心肌梗死接受rt-PA，TNK,或rPA溶栓的病人,建议给予体重校正的肝素量(60 U/kg 冲击量，最大量 4,000 U)随后 12
21、U/kg/h(最大量1,000U/h)维持48小时，调整剂量保持 aPTT 在 50至 75秒(证据 1C类),普通肝素,急性心肌梗死病人,年龄75岁，肾功能良好（在男性，肌酐2.5 mg/dL 和女性肌酐2.0mg/dL)，建议应用TNK和依诺肝素(30-mg静脉冲击量，随后以1 mg/kg皮下注射，q12h，用到7天)（证据2B类）,低分子肝素,急性心肌梗死病人,推荐标准剂量的瑞特普酶 或 TNK，不建议使用标准剂量的阿昔单抗和半量的瑞特普酶 或 TNK与低剂量的 UFH的联合应用(证据1B类)建议临床医生链激酶不和任何GP IIb/IIIa 抑制剂联合应用(证据 2B类),GPII b/IIIa受体拮抗剂,急性心肌梗死病人,对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推荐临床医生常规应用bivalirudin(证据 2A类)对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和tPA(证据 1A)或 bivalirudin 和链激酶(证据2A类),直接凝血酶抑制剂,指南到临床实践的转化,指南到临床实践的转化,分发印刷或电子版的指南 医务人员参加会议、演讲、工作组或接受训练 现场指导医务人员应用指南改变医疗行为 计算机编程，促使医生根据临床特定的问题实施以指南为依据的医疗决策 从患者的角度给予医生一些信息，目的是改变医疗行为 一段时间后对临床情况的总结：听证或反馈,
