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1、腹腔镜直肠癌根治术的临床运用,Company Logo,提 纲,Company Logo,背景介绍,结直肠癌是继肺癌、胃癌和乳腺癌之后，发病率位居全球第四位的恶性肿瘤，每年新发病例数高达94万。同时，每年近50万人死于该病，居癌症死因第三位。在我国，结直肠癌已成为发病率上升最快的恶性肿瘤之一，并以每年约4%的速度不断攀升，严重威胁人类的生命和健康。据统计，男女结直肠癌患病之比为23：1，以4050岁年龄组发病率最高。其发生部位50以上位于直肠，20位于乙状结肠，其次分别为盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。,背景介绍,1901年，德国医生Georg Kelling在狗身上施行了腹腔镜探查。1990年
2、，美国Jacobs医师完成了首例腹腔镜右半结肠切除术并获成功，自此，这一术式在全球得到推崇，并被广泛应用。20世纪90年代末，我国掀开了肿瘤微创外科时代的新篇章，结直肠癌也成为腹腔镜治疗消化道肿瘤最成熟的案例。,背景介绍,国内外一系列大宗病例的随机临床对照试验（randomized control trial，RCT）结果相继发表，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性、肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行性均得到广泛认同。随着微创理念的不断深入、腹腔镜技术的蓬勃发展，腹腔镜手术有望成为治疗结直肠癌的下一个“金标准”。,结直肠癌的分期,结直肠癌的治疗和预后与诊断时的分期密切相关。目前国内外公认的分
3、期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（international union against cancer，UICC）和美国肿瘤联合会（american joint committee on cancer，AJCC）联合制定的TNM分期法和改良版Dukes分期法。相较之下，TNM分期法的运用更为广泛。,TNM分期法,该分期基于原发肿瘤的浸润深度、是否有淋巴结转移和远处转移，分别用T、N和M代表。Tx：原发肿瘤无法评估。T0：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌，即肿瘤局限在皮肤或粘膜内，基底膜完整，未穿透粘膜肌层到达粘膜下层。T1：肿瘤侵及粘膜下层。T2：肿瘤侵及固有肌层。T3：肿瘤侵透固有肌层进
4、入浆膜下，或非腹膜化的结肠或直肠组织。T4：肿瘤穿透脏层腹膜或直接浸润到其它组织器官（包括浆膜浸润到结肠的其它肠段）。Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：13个区域淋巴结转移。N2：4个区域淋巴结转移。Mx：远处转移无法评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。,TNM分期法,为方便记忆及指导治疗，人们将其总结为如下的最终分期：,Dukes分期,Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。Dukes B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移
5、。Dukes C1期 癌肿伴有癌灶附件肠旁及系膜淋巴结转移。Dukes C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移，不能根治性切除。,背景介绍,结、直肠癌术后，患者的5年生存率分别为70%和50%左右。且随着分期的增加，其术后5年生存率越低。据统计，1期患者的5年生存率接近100%，2期患者的5年生存率约为80%，3期患者的5年生存率约为50%，4期患者的5年生存率则甚低。,手术优势,开腹手术的难点（1）肠系膜下血管的游离；（2）盆底的游离；腹腔镜手术与生俱来 的优点（1）局部放大、画面唯一；（2）镜头和器械可抵达狭窄
6、的骨盆（无孔不入），使得腔镜下显露更充分。,手术适应症,影像、病理等证实为直肠恶性肿瘤，且直肠经充分游离并切除肿瘤远端2cm正常肠段后，肛管和肛管括约肌包括肛提肌仍保持完整。对于直肠高或中分化腺癌，若肿瘤下切线距肛管直肠环近端小于1cm，且T1、T2及肛门外括约肌未受侵犯的T3病例，可考虑行经内外括约肌间切除术（intersphlncteric resection,ISR）。若癌肿距肛缘4cm，且局限于肠壁或直径3cm，占1/2周肠壁，无膀胱、前列腺、阴道浸润，可选择行拖出式直肠癌切除术。,手术禁忌症,相对禁忌证1.出血倾向。2.重度肥胖（身体质量指数，即BMI指数40）。3.巨大膈疝或腹外疝
7、。4.解剖变异。5.心肺等功能欠佳。6.神经系统疾病。7.急诊入院患者，如恶性肿瘤并发急性肠梗阻、穿孔等。8.肿瘤已侵及周围脏器并与之粘连，如浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等。,手术禁忌症,绝对禁忌证1.严重的心、肺、肝、肾等疾患不能耐受全麻或较长时间CO2气腹。2.严重脓毒血症。3.难以纠正的严重凝血机制障碍。4.妊娠期患者。5.全身情况不良，虽经术前积极治疗仍不能纠正或改善。6.肿瘤直径超过8cm。7.腹膜广泛肿瘤种植、淋巴结广泛转移或肿瘤包绕重要血管，估计腹腔镜下清扫困难。8.肿瘤致肠梗阻，并伴有明显腹胀。9.肿瘤穿孔合并腹膜炎。10.腹壁或腹部手术史估计腹腔内广
8、泛粘连，腹腔镜下分离困难。,腹腔镜直肠癌根治术,建立通路_Trocar位置腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30或45斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。此外，还可采取另一种穿刺方法，即取脐孔或脐上穿刺孔作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。右侧脐旁腹直肌外缘及左侧脐旁腹直肌外缘偏下方及耻骨联合上方各一穿刺孔作为辅助操作孔。,直肠癌根治术腹壁穿刺部位,腹腔镜直肠癌根治术,手术体位患者仰卧，取头低足高30的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。,手术步骤,
9、1、探查腹腔 人工气腹压力维持在1215mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜肝脏胃、胆囊、胰腺大网膜小肠除肿瘤部位以外的大肠段盆腔及其脏器血管根部淋巴结肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。,手术步骤,2、处理肠系膜下血管根据术者经验，选择中间入路或侧方入路。以前者为例，分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其间需将肠系膜下动脉后方束带状神经与其它腹膜后结构一起推向后方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上腹下
10、神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点12cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。,手术步骤,处理肠系膜下血管,手术步骤,处理肠系膜下血管,手术步骤,3、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。,手术步骤,3、游离乙状结
11、肠,手术步骤,3、游离乙状结肠,手术步骤,4、游离直肠后壁 遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。,手术步骤,游离直肠后壁,手术步骤,游离直肠后壁,手术步骤,5、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，避免因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着后方的
12、脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下分离达盆底。,手术步骤,游离直肠侧方,手术步骤,游离直肠侧方,手术步骤,6、游离直肠前壁 显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开腹膜并向下锐性分离，沿Denonvilliers筋膜前后两叶之间的疏松间隙内向下剥离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道后壁分离，直至盆底。经过实践，我们发现在该间隙内操作方便且安全：一方面，盆丛发出的神经由Denonvilli ers筋膜的外侧走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，
13、导致阳痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连较为紧密，故分离难度较大。,手术步骤,游离直肠前壁,手术步骤,游离直肠前壁,手术步骤,7、处理直肠系膜 以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管，若术中定位困难，可结合直肠指检或术中肠镜等。对于部分分化程度好、分期比较早（T1-2N0M0）的超低位直肠癌保肛手术，肿瘤下切缘距离最小不少于1cm被认为是安全的。,手术步骤,处理直肠系膜,手术步骤,处理直肠系膜,手术步骤,8、切断直肠腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90放置，离断直肠。为
14、达到1次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。若行拖出式直肠癌切除术，则直肠经充分游离后，于近端切断乙状结肠，断端选择以能露出肛门外5cm为宜。经肛门，以血管钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔套叠翻出肛门外，在齿线上方12cm处切断直肠，并用可吸收缝线将向外翻出的直肠壁远侧断端间断缝合至乙状结肠壁上。,手术步骤,行ISR术者，分离直肠下段时沿肛门内外括约肌间隙分离，直肠后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖后，继续离断直肠骶骨筋膜、肛尾韧带及部分耻骨尾骨肌，清晰显露远端肛提肌，并使肠管纵行肌可见；侧方经离断后可见侧壁盆底肌。最终尽可能地使直肠完全游离至齿状线水平。牵开肛门显露齿状
15、线，会阴组术者于癌灶下缘12cm处、肛门内外括约肌间沟处环形切开肛管全层，根据肿瘤侵犯情况，选择肛门内括约肌全切除、部分切除或保留部分齿状线的部分切除，然后沿肛门外括约肌自下而上游离，并实现上下贯通。,手术步骤,切断直肠,手术步骤,切断直肠,手术步骤,9、切除病变肠段 中止气腹，在耻骨联合上方作45cm长度的切口，用塑料套保护切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。,手术步骤,切除病变肠段,手术步骤,切除病变肠段,手术步骤,10、重建肠段连续性远端直肠扩肛至45指，并用生理盐水灌洗。再次建立气腹，在腹腔镜直
16、视下经吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、张力、出血等。吻合后，建议常规行内镜检查，确认吻合口情况有无狭窄、出血、漏等。对于超低位直肠前切除术，以及部分年龄较大、全身情况差、肛门松弛、合并症多(如糖尿病等)的患者可行末端回肠保护性造瘘。,手术步骤,重建肠段连续性,手术步骤,重建肠段连续性,手术步骤,11、冲洗及引流 生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾骨前方、吻合口背侧放置12根引流管，由穿刺孔引出。,术后处理,1.密切观察患者的命体征、引流物的性质、颜色和数量等，并做好记录。2.维持水电解质和酸碱平衡，给予抗生素预防感染。在行结直肠手术后最有可能的致病菌有芽孢杆菌、肠球
17、菌和厌氧菌。因此，对于择期的无并发症的结直肠手术最有效、作用最明显的药物治疗方案，一为头孢替坦、头孢美唑和头孢西丁，二为头孢西丁加甲硝唑。对于青霉素过敏的患者，氟喹诺酮加克林霉素是较好的选择。当术前肠道准备欠佳、出现梗阻、穿孔、脓肿形成、粪便污染、手术时间长、术中大量出血等情况下，推荐连续使用抗生素超过1天。3.持续胃肠减压至肠道功能恢复，肛门排气后可给予流质饮食，并逐渐向半流质饮食、普食过渡。目前，也有学者主张不留置胃肠减压，提倡快速恢复的理念。,术后处理,4.术后常规留置导尿管，若手术未涉及盆腔，导尿管可于术后1天拔除，若行腹腔镜直肠癌低位前切除术，导尿管应保留57天以减少继发尿潴留的可能
18、性。5.对于行造瘘术后的患者，一方面需疏导患者的心理问题，另一方面，需告知造口护理的相关知识，如保持造口周围皮肤清洁、干燥、排便后及时消毒等。对于行暂时造瘘术者，一般于术后3月左右考虑行二期手术。6.根据肿瘤性质、分期，制订最优化的个体治疗方案，给予化疗、放疗和免疫疗法等。,术后评价,疗效评估与开腹TME(全直肠系膜切除术)相比，腹腔镜具有以下优势:(1)对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确;(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切;(3)超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。,术后评价,近期疗效:腹腔镜胃肠手术的近期效果良好，手术
19、切口小，伤口并发症少，伤口疼痛轻;胃肠功能恢复快、进食早;具有免疫保护优势，患者下地活动和恢复正常活动均早于开腹手术患者;住院时间短。,术后评价,远期疗效：手术后复发与长期生存率是评价手术质量的主要指标,腹腔镜结直肠癌手术的远期效果并不逊于开腹手术，甚至对期肿瘤的效果还优于开腹手术。此外，经严格设计的前瞻性随机对照研究正在进行，美国一项预计1200例的前瞻性研究，目前入组病例已经超过了800例，所有数据都表明开腹手术和腹腔镜手术无明显差别。欧洲的大宗病例随机对照研究也正在进行。对肿瘤转归的重视使人们以严肃的态度对待腹腔 镜结直肠癌手术。目前腹腔镜手术对有经验、操作熟练的医师来讲是安全、可行的。
20、,术后评价,手术费用与卫生经济学评价：腹腔镜手术的诸多优势,包括病入术后恢复快、术后镇痛需求少、并发症少、住院时间短、术后生命质量高其包括间接成本、边际成本及增景分析的卫生经济学评价比开腹手术有较多的优势医疗总费用和开腹组无明显差异。中转开腹手术的病例包含腹腔镜手术器械与开腹器械的使用，费用较高，因此术前科学的病例选择以降低中转开腹率是必要的。,我院现状,目前我院已经成功开展腹腔镜直肠癌根治术十余例，取得了较好的临床治疗效果。,谢谢大家!,临床检验标本采集规范,检验医学是一项细致的工作，临床检验的目的是为临床诊断和治疗疾病提供诊断依据和治疗效果。因此临床检验结果直接关系到患者诊断和治疗的准确性
21、。但检验结果受临床标本的影响,标本的采集和运送直接关系到检验结果的正误，因此在标本采集、送检、保存等各个环节都要规范操作、严格控制，这是确保检验结果准确可靠的前提。,第一部分检验标本正确采集和运送的重要性,采集标本要选择最佳时间 采集标本要选择最具代表性 采集标本要最大满足要求 重视标本惟一性标志,临床检验血液标本原则上晨起空腹时采集，其结果准确可靠，因它避免了摄入成分和生理活动对检测指标的影响。比如需做血脂检查，在化验前24h要禁高脂饮食，12h禁流质。若要做大便隐血试验，则要在收集标本前3天禁动物性饮食。特定时间采血因人体生物节律昼夜的周期变化，所以24h内不同时间所采集的标本其检测结果是
22、不同的,如糖、激素及药物疗效监测等。尿常规采集晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分.,采集标本要选择最佳时间,急诊检验采血不受时间的限制，但在检验单上应注明采血时间和急诊字样，以便临床医生根据其特殊性综合分析检验报告。受饮食影响较少的检验项目，如某些抗原、抗体的检测，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等，也不受时间限制。,细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本；临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，需做血液细菌培养，采血宜在患者发冷、发热期间，越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷、发热时或发冷、发热前半小时为宜。急性心肌梗死患者查cTnT在发病46小时采样较好。,采集标本要选择最
23、具代表性,由于患者标本采集不当，常导致阳性率降低，因此标本的采集应具有代表性，比如大便标本应采取新鲜标本，且选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本取35g送检;应避免混有尿液、消毒剂及污水等杂物。如痰液也要求新鲜，一般检查以清晨第1口痰作标本最适宜，做细胞学检查则以上午9：0010：00留痰为好。骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入，还应避免凝固。血标本采集时患者应采取坐位或仰卧位，还应防止压脉带时间过长等。,采集标本要最大满足要求,抗凝剂、防腐剂的正确应用：临床上很多检验项目涉及到抗凝剂、防腐剂的应用，如血沉检查，但由于抗凝剂比例不当造成血沉减慢的现象也常发生。容器清洁
24、度或无菌程度：如24小时或12小时尿中某成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求远远高于其他检测。因此标本容器必须干燥、清洁、无污染物、无渗漏。防溶血、防血脂、防污染：溶血标本引起的血细胞计数、血细胞比容、电解质离子及一些酶类、尿素、肌酐、尿酸、血糖等项目的变化临床上经常碰到。脂血标本、被污染标本引起对实验吸光度的干扰，这些都应引起重视。,采集标本运送应注意一些问题：首先标本要专人输送，除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送外，其他情况原则上一律专人运送。其次送检标本保证安全，防止过度震荡，防止容器破损，防止污染，水分蒸发等。最后保证运送及时性，
25、标本采集后立即送检，标本在室温放置时间直接影响检测结果的真实性。,防止过失采集：不可利用输液、输血通道采集血液标本。除急诊抢救外应尽量避免在输液、输血的同时采集标本；如确需抽血要在另一侧肢体抽取。一般要求在输液、输血前或后1小时采集血液标本。,重视标本惟一性标志,标本采集容器标签上应注明送检科别,床号，患者姓名，与检验单上应相对应，防止张冠李戴。单上病案号，项目也应明确.总之，规范实验室标本采集和运送至关重要，除以上涉及到的诸多因素外，还有许多能影响体液成分或干扰测定，如患者年龄、性别、情绪、饮食、运动和药物等的影响，因此在标本采集前应尽可能排除这些因素的干扰，获取准确的检验结果，为临床提供科
26、学可靠的诊断依据。,第二部分 各种临床检验标本的正确采集方法,检验标本的采集是保证检验结果准确的前提。因此，要求各临床科室医护人员、送检者及相关人员认真、严格的按以下方法操作取材。,血液常规检查标本,1.静脉血采集静脉血标本采集前病人应注意的问题:1）避免剧烈运动，一般主张抽血前24h内不做剧烈运动，清晨取血，住院病人可在起床前采血，匆忙赶到门诊的人应至少休息15分钟后采血。）注意合理饮食。除了急诊或其它特殊原因外，一般主张在禁食12h后空腹取血，延长空腹时间(饥饿)或餐后血液的化学成分都会引起变化，饮酒实验亦有影响。）药物的影响：很多的药物进入人体后可影响某些化验项目的结果，病人在化验前应尽
27、可能停服对实验有干扰的药物。,静脉采血时护士应注意的问题：）采用一次性真空采血管，多项化验采血顺序应首先将血注入血常规管，然后是其它抗凝管，最后是非抗凝管。血常规、血凝、血沉抽血量务必准确抽取规定的量，并轻轻颠倒混匀。）采血时的体位建议以坐位5分钟后取血为宜，止血带使用应少于1分钟，以免引起血液淤滞，造成血管内溶血或血液某些成分改变。）当一侧手臂输液时应从对侧手臂取血，以免影响血糖、血钾等的浓度。）血标本应防止溶血，影响溶血的因素有：用止血带时间过长；抗凝管使用不当或抗凝混合时过度振荡；容器污染；血液中泡沫注入试管；标本放置时间长或突然冷却和受热；离心力过大等。）正确使用抗凝剂。,（一）血常规
28、检验标本 一般用EDTA-2K(EDTA-K22H2O)1.52.2mg/ml抗凝（EDTA抗凝管,紫色帽）采血。采血注意事项：.应按抗凝管刻度准确采静脉血至ml。.采血后立即上下颠倒混匀（5-10次，不可用强力震荡,以免造成溶血。）；.采血后应尽快送检（为保证结果准确需显微镜观察形态的标本采血后应及时推片固定，因为超过2h WBC形态会发生改变）。,(二）凝血检测（PT、APTT、TT、FBG）标本 静脉采集抗凝血（最好真空负压系统采血），抗凝剂用枸橼酸钠（109mmol/L，即32.06g/L,抗凝剂:全血=0.2：1.8）抗凝血（枸橼酸钠抗凝管、蓝绿色帽）。采血注意事项：1.空腹采静脉血
29、（餐后脂血影响检测结果，使因子活化，导致PT延长）；2.采血时患者应保持平静状态30min以上（剧烈活动可使因子活化，APTT明显缩短）；3.应单独1管血,必须准确采血至刻度线2ml；4.采血后应立即上下颠倒混匀5-10次，不可有凝块；5.采血后应尽快送检（必须2h内检测）。,（三）血型与血交叉标本 用EDTA-2K(EDTA-K22H2O)1.5-2.2mg/ml抗凝（EDTA抗凝管、紫色帽）采血.采血注意事项：1.按抗凝管刻度准确采静脉血,采血量分别为1ml和2ml；2.采血后立即上下颠倒混匀（510次）,不可有凝块,且不可用强力振荡，以免造成溶血。3.最好血型与血交叉各采1管血，便于标本
30、保存。,（四）红细胞沉降率（血沉，ESR）检验标本 静脉采集枸橼酸钠（109mmol/L，即32.06g/L）抗凝血（枸橼酸钠抗凝管采血,黑色帽）。注意事项：1.单独采1管血,按抗凝管刻度准确采血至2ml（抗凝剂：全血=0.4：1.6）；2.采血后立即上下颠倒混合5-10次,不可用强力振荡；3.采血后应尽快送检（为保证结果准确,必须2h内检测）。,（五）临床生化检验标本 临床生化检验多用非抗凝血标本，应使用真空负压采血管。临床生化检验血标本采集主要注意事项是：1.多项化学检测一般可采1管血；2.采血量视检查项目多少不同而异，单管通常为4.05.0ml；3.如果检测项目不是很多，生化和免疫也可以
31、采1管血；4.多项检测同时采血时应按下列顺序采血：血培养；无添加剂管；凝血管；有添加剂管的顺序为：a橼酸盐管；b肝素管；cEDTA管；d草酸盐/氟化钠管。,附:真空采血管采集血液标本一览表,尿液常规检查标本.尿液常规检查标本应按以下原则进行采集：（1）新鲜晨尿最佳，门诊病人亦可留随机尿；（2）尿液采集于干净带盖容器中，不可使用未经洗涤的装药物或试剂的器皿；（3）避免混有经血、白带、精液和粪便；（4）尿液成分定量检查应留取24h防腐混合尿100200ml（须记取24h尿液总量）；,.尿液常规检查标本采集方法：（）晨尿最好（安静状态下留取清晨第一次尿，浓缩，无其他影响）；（）随机尿较常用（随时留尿
32、，适用于门诊和急诊病人，结果易受多种因素影响）；（）清洁尿（中段尿、导管尿、膀胱穿刺尿，用于病原微生物学培养、鉴定和药敏）；（）24h尿（用于尿液成分24h定量检查分析，一定要教会病人留取24h尿正确方法）。（）、等计时尿和餐后尿等特殊实验尿，则应按医嘱要求进行留尿。,粪便常规检查标本 1.一般应为新鲜的自然排出的粪便，必要时可肛拭子采取；2.送检粪便应盛于洁净带盖的塑料盒中送检，要做好标记；3.要选取粪便的脓、血、黏液等异常成分进行检查；4.检查蛲虫卵需用透明塑料薄膜于半夜12pm或早晨排便前，于肛门周围皱襞处拭取标本，并立即送检；5.做便隐血试验时，应嘱病人检查前3d内禁食肉类、含动物血的
33、食物及某些蔬菜，禁服铁剂和维生素C等对实验有干扰作用的药物。,5.检查血吸虫卵时应取黏液、脓、血部分，如须孵化毛蚴应留取不少于30g的粪便，并尽快送检，必要时留取整份粪便送检。6.检查痢疾阿米巴滋养体时，应床边留取新排出的粪便，从脓血和稀软部分取材，并立即保温送实验室，并且实验室接受标本后应立即进行检查。,其它体液常规检查标本浆膜腔积液检查标本（1）浆膜腔积液标本一般由医生无菌穿刺采取；（2）送检标本量：理学检查、化学检查、细胞学检查各留取ml；细菌学检查用无菌管采集标本，厌氧菌培养留取ml，结核菌检查留取ml。（3）标本采集后必须立即送检（否则可出现细胞变性，标本凝集，细菌溶解）；（4）用于
34、细胞学检查时，可在标本中加适量EDTA盐抗凝，但还须留取管不加抗凝剂的标本用于观察积液的凝固性；化学检查标本宜用肝素抗凝。,微生物学检验标本,微生物学检验标本的正确采集运送及处理，与细菌的培养鉴定结果有十分密切的关系；对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS 炭疽肺鼠疫等）患者采集标本时，必须按国家规范化要求严格注意生物安全；医生护士检验人员均应重视微生物学检验标本正确采集的有关问题，并有责任向患者及其家属进行正确采集标本的宣传和指导。,1微生物学检验标本采集、运送、验收和处理注意事项（1）标本采集 1）申请单标记必须清楚（姓名、性别、年龄、病例号、临床诊断、标本来源、采集时间、检查项目、抗生素应用
35、情况等），以便实验室能够合理选择培养环境和培养基；2）尽量在抗生素应用前采集标本，以避免漏检和提高阳性检出率；3）标本采集应严格执行无菌操作；4）咽拭、肛拭、伤口拭子等拭子标本，应插入运送培养基送检；5）痰、尿液、伤口拭子等混有正常菌群的标本，不可放入肉汤培养基内送检；6）采集标本的容器必须经灭菌处理，但不可用消毒剂。,（2）标本运送 1）标本采集后应尽快送到微生物实验室；2）标本采集后在室温下超过2h未送达实验室，可视为不合格标本。（3）标本验收 1）实验室只能接受和处理合格标本；2）实验室对不合格标本退回必须说明原因，并应及时与临床联系。,2微生物学检验标本采集和处理（1）尿液标本采集和处
36、理 通常留取晨起第一次尿液（此时尿液在膀胱内储存4h以上）；尿液采集后要及时送检，并保证2h内接种；尿液微生物学检验标本采集方法如下。;1）中段尿采集法：成年男性和女性分别用肥皂水清洗尿道口和外阴部，再用灭菌水冲洗尿道口，然后排尿弃去前段尿液，于带盖的无菌容器中留取中段尿液510ml,2）导尿法：用导尿管导取1015ml尿液，置灭菌容器中送检；长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿；留置导尿时，用无菌消毒法消毒导尿管外部及导尿管口，用无菌注射器通过导尿管抽取尿液送检（不可采集尿液收集袋中的尿液送检）；3）集尿法：怀疑结核分枝杆菌感染时，于清洁盛器中留取24h尿液，取其沉渣1015ml送检；4）耻骨
37、上膀胱穿刺法：培养结果与临床病情矛盾时可采用此法，一般较少应用；5）肾盂尿采集法：必须由临床医生采集。,（2）粪便标本采集和处理 1）采集时间：腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便；伤寒患者于发病2天以后采集粪便；怀疑霍乱时立即采集粪便送检。2)采集方法：自然排便：取新鲜粪便的黏液、脓血、或絮状物等有意义成分，2-3g或1-2ml，盛无菌容器内或置于保存液或增菌液内送检；直肠拭子：用于难以获得粪便或排便困难的患者和婴幼儿，标本采集后插入灭菌试管内送检。,（3）痰及下呼吸道标本采集和处理 1）自然咳痰法：晨痰为佳；先冷开水漱口清洁口腔和牙齿；再用力咳出呼吸道深部的痰；痰量不得少于1ml；痰咳出
38、困难时可先雾化吸入NaCl溶液（100g/L，加温到45）使痰容易咳出。2）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上可送检。3）支气管镜、支气管穿刺、支气管肺胞灌洗等采集法：此采集方法必须由医生操作。,（4）血液及骨髓培养标本 1)抗生素治疗前，严格无菌静脉采血510ml（儿童14ml）；2）无菌注入专用培养瓶（成人、儿童、需氧菌、厌氧菌、L型菌不同培养瓶）中送检；3）如已用抗生素不能停用时，可于48h内分别于下次用抗生素之前，采取6份血液标本送检；4）必要时可需氧菌、厌氧菌（占10%）和L型菌同时培养；5）疑为心内膜炎时，为提高
39、阳性检出率，可酌情不同部位、不同时间，多次采血或动脉采血进行培养；6）必要时可取骨髓12ml，无菌注入专用培养瓶中送检,(5）脑脊液培养标本 1)采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液。2)采集方法：无菌腰穿采集脑脊液35ml，分装到3个无菌小瓶中（各12ml）。用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。,（6）穿刺液培养标本 1)采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2-3d采集标本。2)采集方法：无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；标本采集量应1ml（结核分支杆菌培养时应为15ml
40、）；标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检；可在容器中先加入灭菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固（0.5ml肝素可抗凝5ml标本）,（7）胃液及胆汁培养标本 抽取空腹胃液5ml，置无菌管内送检；胆汁培养标本由十二指肠引流法或胆囊穿刺法或手术中留取胆汁，采集胆汁量为5ml，置无菌管内送检；胃液和胆汁采集后必须立即送检。（8）脓汁和病灶分泌物培养标本采集前局部消毒，然后无菌采取脓汁或病灶分泌物或组织。标本采集后立即置无菌管内送检。（9）眼.耳.鼻.咽拭子培养标本用拭子常规采集各种标本。标本采集过程中应注意避免被黏膜上的正常菌群污染，标本采集后连同拭子一起置无菌管内送检。,（10）泌尿生殖道培
41、养标本 1）尿道分泌物：清洗尿道口采取尿道口溢出的脓性等分泌物，或用无菌拭子插入尿道24cm处轻轻转动后取出，置无菌试管中送检。2）阴道、宫颈分泌物：通过阴道扩张器，用灭菌拭子采取阴道口或宫颈管12cm处分泌物，置无菌试管中送检。3）前列腺液：清洗尿道口冲洗膀胱后用前列腺按摩法采取前列腺液送检。4）精液：受检者应5d未排精，清洗尿道口后手淫或体外排精法，射精于无菌容器内送检。5）溃疡分泌物：灭菌生理盐水溶液清洗患处，用无菌拭子取其边缘或基底部的分泌物，置无菌试管中送检。,(11）烧伤感染培养标本 烧伤12h后用无菌棉拭子无菌操做采集标本；要注意从多个创面取样；烧伤严重感染时易发生败血症，创面取
42、样的同时应该采集血样送做血培养（最好同时做需氧菌培养和厌氧菌培养）。（12）厌氧菌感染培养标本 1）标本采集 要注意避免标本污染和与空气接触，严格遵守无菌操作；用注射器抽取胸水、腹水、心包液、关节液、胆汁、脑脊液或无菌手术抽出脓液；抽出液体标本后，要尽快排除注射器内的空气。,2）标本运送 标本采集后不得冰箱储存，必须尽快（半小时内）送实验室；运送方法：a注射器运送（标本抽取后尽快排除空气）或接种到专门的运送培养基中直接运送；b含运送培养基的无氧小瓶运送；c厌氧罐运送（组织块）；d 大量液体标本运送时要装满标本瓶并立即驱氧，加盖运送；e一般不采用棉拭子法。,(13）真菌感染培养标本 1）浅部真菌
43、感染标本采集 皮肤：常规消毒皮肤，从皮肤癣菌皮损边缘刮取鳞屑，置无菌平皿内送检；皮肤溃疡则采集病损边缘脓汁或组织；指（趾）指甲：消毒指（趾）指甲并去掉其表面部分，取可疑病变部分，用刀片修成小薄片56片，置无菌容器内送检；毛发：采集根部断折处，至少56根送检。,2）深部真菌感染标本采集 血液：无菌采血810ml，注入未用过抗生素的或可中和抗生素的血培养瓶中，立刻送检；如不能立刻送检时血培养瓶应放室温，但不可超过89h；脑脊液：采样量不少于35ml，分别注入两支无菌试管中送检（一管做真菌培养和墨汁染色；一管测隐球菌抗原和其他培养）；呼吸道及泌尿生殖道深部真菌感染标本采集同一般菌培养标本。,谢谢大家!,
