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1、陈立正,关节穿刺术,1,概述,临床上很多疾病表现为关节腔积液，不同性质的关节内积液又有可能与不同的疾病有关，进行关节穿刺，获取关节积液并对其进行检测，可以了解关节积液性质，便于协助对关节疾病的诊断治疗。大量关节液伴关节张力增高时，抽取滑液可减轻症状及减少潜在的关节损伤。对于炎性或化脓性关节炎，通过清除炎性物质，再注射抗炎药物，可明显缓解关节症状，甚至达到治愈的目的。此外，某些关节疾病的治疗也需要进行关节穿刺，以便于向关节内注射药物，如阿尔治。,2,适应症,1、急性发作的关节肿胀，疼痛，或伴有局部皮肤发红和发热，尤其表现在单个关节怀疑感染性，或创伤性关节炎时，可以进行关节穿刺以获取关节积液并协助
2、诊断，病变早期意义较大。及早获取关节液，进行检验并进行细菌培养和药敏实验，从而有利于作为进一步治疗的依据，另外还可以在必要时向关节内注射抗生素。当外伤后发生关节积液时，可以通过关节穿刺彻底抽尽关节积液，从而有利于预防关节内感染和后期的关节粘连，避免更多的影响关节功能。,3,2、当病人其他症状不是十分典型时，对未确诊的关节肿痛伴积液，进行关节诊断性穿刺，并通过关节液检验，用于对许多关节疾病的鉴别诊断。如取关节液进行偏振光镜检，查尿酸盐结晶，以诊断痛风性关节炎。3、已确诊的关节炎，但个别关节持久不愈关节腔还有较多积液，影响关节功能时，抽液可以改善症状。4、通过关节穿刺，如果抽出物为含有脂肪球漂浮其
3、上的血性液体，则有助于关节内骨折的诊断。5、通过关节穿刺，向关节腔内注射空气或照影剂，进行关节照影术，以了解关节软骨或骨端的变化，用于相关疾病的诊断。,4,关节腔穿刺的基本手法及注意点,（1）为避免关节内容物的沉淀，操作前应使关节主动或被动的全方位活动，穿刺时让患者放松，如果紧张，关节内压力可达500毫米汞柱以上，很难顺利穿刺。（2）提前选定穿刺点，术者的手指不可接触进针点，针进入皮肤要快，然后轻轻同时回吸，慢慢进针直到出现滑液。（3）可以不做局麻，如果抽取标本，勿向深部注入麻醉剂，以免影响检查结果。,5,（4）穿刺针不可太细和太短，否则较粘稠和含有颗粒物质的滑液难以抽出，并引起针头阻塞。如估
4、计关节内液量较多，选用针管不可太小。针头也不可太粗 一般用1820号针头，针头过粗容易损伤关节。（5）穿刺时碰到骨质，应将针头后退，再改变方向。不要强行进针，以免损伤关节软骨，或折断针头。（6）边抽吸边进针，如发现关节囊外有感染性液体或脓液，应立即停止进针；以免医源性关节腔感染。再对感染区进行切开和抗感染治疗。如果必要关节穿刺，并要躲开感染区换穿刺点，重新消毒，换器械。,6,常用的关节穿刺部位及方法,7,（一）肩关节穿刺术,1、解剖结构 肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂组成，关节盂小而浅，肱骨头的面积是关节盂的3-4倍，肱骨头成半球形，肩关节囊的囊壁较为薄弱、松弛，而病人上肢在肩关节周围肌肉的力
5、量最强，且其活动范围最大，也使其最容易损伤。,8,前面入路,后面入路,9,前侧入路,肩后入路,10,2、穿刺方法（1）前侧穿刺：患者取坐位或仰卧位，肩关节外旋，在喙突外下1.5厘米处垂直进针。（2）后侧穿刺：患者取坐位，前臂半曲靠近腹部，上臂自然下垂，由肩峰与肩胛岗交界处侧向内刺入。,11,后路,前路,12,（二）肘关节穿刺术,1、肘关节解剖结构 肘关节由肱骨滑车，尺骨半月切迹，肱骨小头和桡骨头组成。肘关节周围并无韧带加强，肘关节后部肌肉亦欠丰满，因此易从后方进行穿刺。,13,前侧穿刺,14,2、穿刺方法（1）前侧方法：将前臂被动旋转，可触及桡骨小头，然后在其 近端，于桡骨头外侧间隙穿刺进针。
6、（2）后侧方法：将肘关节屈曲45度，于肘后尺骨鹰嘴突中点和肱骨外上髁之间的间隙进针。,15,前面入路,16,前面入路,17,后面入路,18,19,桡骨小头旋转触摸,20,网球肘好发部位,21,（三）腕关节穿刺术1、腕关节解剖结构 腕关节包括，桡腕关节、桡尺关节和腕间关节，是由桡骨远端关节盘和一排三个腕骨（舟、月、三角）及豆状骨构成。腕间关节在近远两排腕骨结合处，另一排是（钩、头、小多角、大多角）。腕掌侧腕横韧带与腕骨形成腕管，内有指浅、指深屈肌腱、拇长屈肌腱等九条肌腱、及正中神经通过。背侧有指伸肌腱通过。腕关节一旦有病变，即可出现弥漫性水肿，外观呈饱满状。,22,（三）腕关节穿刺术,1、腕关节
7、解剖结构 腕关节包括，桡腕关节、桡尺关节和腕间关节，是由桡骨远端关节盘和一排三个腕骨（舟、月、三角）及豌豆骨、构成。腕间关节在近远两排腕骨结合处，另一排是（钩、头、小多角、大多角）。腕掌侧腕横韧带与腕骨形成腕管，内有指浅、指深屈肌腱、拇长屈肌腱等九条、正中神经通过。背侧有指伸肌腱通过。腕关节一旦有病变，即可出现弥漫性水肿，外观呈饱满状。,23,24,腕管横切面,25,腕管,26,2、穿刺方法（1）腕背部：在拇伸肌腱和示指固有伸肌腱之间刺入。（2）尺骨颈突处：在尺骨颈突的外侧横行刺入。,27,28,拇伸肌腱尺侧,29,尺骨颈突处,30,四、髋关节穿刺术,1、髋关节结构：髋关节是人体最大的关节，它
8、由髋臼和股骨头组成，髋臼深而大，能容纳股骨头的大部分，关节囊和周围的韧带较坚强，关节周围肌肉丰满。由于髋关节深在，当出现关节内积液时，外观上其肿胀多不明显，难以发现。因此，常需要做关节穿刺来确定。,31,32,33,2、髋关节穿刺方法（1）前侧方法：病人采取平卧位在腹股沟中点向下22.5cm与股动脉外侧2cm所形成的交点处垂直进针，当针头触及骨质后稍向后退再抽吸。穿刺时务必用示指触及股动脉搏动，以免损伤动脉。（2）后侧方法：病人同样采取平卧位。在大腿外侧，大转子上方，沿股骨颈平行的方向进针810cm即进入关节腔，瘦小者和小儿45cm即可进入关节腔。,34,前侧入路,35,后侧入路,36,膝关节
9、穿刺术,1、膝关节解剖结构膝关节由股骨下端髁部及胫骨上端平台和髌骨三部分组成，在股骨内外髁和胫骨颈内外平台之间分别有内、外侧半月板，于中央处有前后交叉韧带(十字韧带），膝关节两侧有内、外侧付韧带，这些结构维持着膝关节的稳定。关节内滑膜分布十分广泛，因而也是滑膜病变多发部位，关节内积液时肿胀明显，呈弥漫性，浮髌实验多为阳性。,37,38,坐位穿刺,39,2、穿刺方法膝关节较表浅，穿刺较容易，在患者采取平卧位时，膝关节微曲，在髌骨的上方内外侧，和髌骨下方内外侧均可穿刺进针。在患者采取坐位时，在髌骨下方内外侧进针更方便。,40,平卧位各方向穿刺,41,平卧位穿刺,42,踝关节穿刺术,1、踝关节解剖结
10、构 踝关节解剖较为复杂，由胫骨远端和距骨形成关节，胫骨形成的内踝和腓骨形成的外踝从内外两侧握持住踝关节。在踝关节后方有跟腱，内外两侧有侧副韧带加强关节的稳定性。当关节存有积液时，其肿胀较为明显。,43,2、穿刺方法病人采取平卧位，或坐位均可，踝关节自然放松。操作者被动活动患者踝关节触摸关节间隙，从内踝内侧，外踝内侧，踝关节中点均可进针，进针11.5cm有落空感即可。,44,外踝侧,内踝侧,关节中间,45,46,47,48,关节穿刺注意事项,1、严防感染 除本身已是化脓性关节炎之外，对每例关节 穿刺者不应 发生关节内感染，必须严格遵守无菌操作原则，穿刺应在注射室进行，消毒范围要足够大，并敷以治疗
11、巾，戴手套。2、关节液检验 关节液肉眼观查正常为草黄色，清晰透明，若为暗红色陈旧新血液，往往是外伤性；抽出血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折；浑浊的液体多提示有感染；若为脓性液体确诊感染无疑。,49,4、糖皮质激素注射 反复关节内注射糖皮质激素可造成关节损伤，因而需注意；任何同一关节内注射糖皮质激素不应超过三次（每年），两次之间应间隔大于一周，每次注射骨关节数不超过两个。关节越小注射激素的量应越少。为避免激素在关节局部浓度太高，注射的激素应该用局麻药或盐水进行稀释。避免将激素直接注入神经，以免神经坏死和萎缩。,50,5、穿刺部位血肿，或关节内积血 现在普遍采用的穿刺部位，均已按照解剖特点避开了重要的血管和神经组织，很少发生血肿。如患者本身存在有凝血机制障碍的血液病，应严格掌握关节穿刺的适应症，可做可不做的就尽量不做。必须要做的，穿刺前给予治疗，纠正凝血障碍后再决定穿刺，并且穿刺后制动两天，和用弹性绷带缠绕关节。,51,再见,52,
