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1、病历（腺垂体功能减退）,患者王金花，女，55岁，主因发热，意识模糊2天，腹泻1天来诊。来诊前，患者曾于当地医院就诊，心电图呈胸前导联V1V6T波倒置，心肌酶高，以“急性冠脉”来我院。既往否认高血压、糖尿病、冠心病、乙型肝炎，否认结核病史，家属诉患者20年前于产后无月经，无性病冶游史,当地医院化验单,当地医院予退热，补液等处理,检查（来我院后）,BP 120/70mmHg P90次/分 R 26次/分 T39.6呼之能应，问话不答，全身皮肤干燥粗糙，未见瘀点及瘀斑，双侧额纹对称，压眶反射（+），双侧瞳孔直径约3.0mm，光反射存在，口角无偏斜，伸舌示齿不合作，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸
2、音粗，未闻及啰音，心界不大，心率齐，未闻及杂音，腹平软，全腹部压痛，轻度反跳痛及肌紧张，肝脾未及，肠鸣音弱，腹水征（+），双下肢轻度浮肿，四肢肌力查体不合作，肌张力不高，双侧病理佂（-）辅助检查：头CT未见出血，可见腔隙性梗塞WBC 7.6109/L NE%80%，PLT 110109/L Hgb 115g/L 离子 K 4.18mmol/L Na 122mmol/L Cl 103mmol/L 血气：PH 7.507 PCO225.2 PO2137.3 BE-3.1 TNT 0.12ng/ml AMY 89U/L,心电图,图1,便常规因来院后患者无大便，与灌肠后留便标本,尿常规 KET（+）B
3、LD（+）BIL（-）GLU（-）PRO（trace）颗粒管型16/ul SG1.02，镜下未见异常生化：ALT 83U/L、AST 181U/L、GGT 542U/L、ALP 35U/L、D-BIL 8.9ummol/L、TBIL 21.3ummol/L、LDH 781U/L、CK 3267U/L、CR 143ummol/L、TP 53g/l ALB 34g/l,初步诊断：脓毒症性休克 感染性腹泻？急性胰腺炎？其他急腹症待除外 急性冠脉综合征？急性心肌梗死？电解质紊乱-低钠低钾血症,来院后，患者出现低血压，血压7080/4060mmHg，予去甲肾上腺素，补液等处理，患者血压逐渐升高，并给予抗
4、血小板聚集及抗凝处理，纠正电解质紊乱，留学培养，予经验性抗感染治疗。来院后18小时复查TNT 0.33ng/ml，再次复查心电图，如图2复查淀粉酶 180U/L复查血常规WBC 13.8109/L N86.4%Hgb 112g/L PLT 105109/L,图2,行心脏彩超：EF 60%，LV 54，LA34，未见阶段性室壁运动异常行胸CT右肺中叶钙化影，双侧胸腔积液行腹部B超提示：肝肾隐窝少量积液，肝胆胰脾未见异常行腹腔穿刺，抽出少量淡黄色清亮液体（因量0.5ml无法送化验检查）PPD试验阴性,临床上多发性浆膜腔积液，要考虑免疫病和内分泌代谢疾病，故行甲状腺功能以及垂体功能检测，其结果：T3
5、 0.4ng/ml FT3 0.96pg/ml T4 7.3ng/ml FT4 1.5pg/ml ACTH 1pg/ml 睾酮 0.03ng/ml 促卵泡生成素3.38ng/ml 雌二醇13.98pg/ml 泌乳素 1.42ng/ml 黄体生成素2.75mIU/ml 孕酮 0.03ng/ml，均低于正常范围，故考虑为腺垂体危象，予替代治疗，患者病情迅速好转，出院,讨论,该患者为腺垂体危象，回过头来，我们能发现好多提示点，比如浮肿，皮肤干燥粗糙，月经史，多浆膜腔积液，先看看垂体的解剖,垂体分泌的激素,垂体功能不全原因 1垂体瘤：最常见原因。功能性/无功能性 功能亢进/功能减退 2下丘脑病变：如肿
6、瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿。,3垂体缺血性坏死（一般70%才会出现症状）产后腺垂体缺血性坏死 垂体前叶供血依赖垂体门脉系统 妊娠时垂体生理性肥大，需血量 大出血 垂体A痉 休克 血栓形成垂体前叶缺血坏死 感染4蝶鞍区手术、放疗和创伤：5感染和炎症：脑炎，脑膜炎 6糖皮质激素长期治疗：医源性 7垂体卒中8其他：淋巴细胞性垂体炎、空泡蝶鞍,临床表现,垂体细胞的累及可以是单一的，但多数是复合性的因此临床表现复杂,主要表现1.性腺功能减退：产后无乳、月经不再来潮、性欲减退、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男子性欲减退、阳萎，胡须和阴毛、腋毛稀少。2.甲状腺功能减退：怕冷、思维迟钝、精神淡漠、皮肤干燥、
7、少汗、便秘、心率减慢，粘液性水肿面容、精神失常3.肾上腺皮质功能减退:明显疲乏、软弱无力、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低、低血糖。皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅。,诊断,根据病史、症状、体检，实验室，影像，表现为多个腺体功能低下，周围腺体激素水平低下，相应促激素水平低下，综合判断可与下列疾病鉴别：多发性内分泌腺功能减退症：Schmidt综合征；神经性厌食:有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；失母爱综合征：与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，其垂体功能改变为暂时性。,垂体危象：各种应激，危重的腺垂体功能减退症。临床呈现：高热型（40）；
8、低温型（30）;低血糖型；低血压、循环衰竭型；水中毒型；混合型。,治疗,靶腺激素替代治疗：（注意：先补糖皮质激素，然后甲状腺激素，应激情况下需要适当增加剂量。）a.糖皮质激素：最为重要，最先给予。小量开始，模拟生理，早多，晚少，全量替代为7.5mg强的松。应激时加量。氢化可的松20-30 mg/d或泼尼松5-7.5mg/d。b甲状腺激素：小量开始，逐渐加量，因人而异。左甲状腺素 50150ugd 或干甲状腺素 40-120mgd。,该病历有那些问题值得我们思考？,心肌标志物的升高，是急性冠脉？脓毒症？甲减心脏病？甲减病人冠脉造影比正常人狭窄率高（参考文献1），其原因可能与甲减影响脂类代谢有关（
9、参考文献2），尽管心电图无动态变化，心脏彩超未见室壁运动异常，TNT的增高倾向于脓毒症，但仍然不能完全排除急性冠脉的可能性，TNT是心肌损伤标志物，一般我们见到脓毒症心肌损害TNT很少超过3倍的，但在脓毒症中，其反映心肌受损的程度（参考文献3.4），可能不高于3倍的原因是我们及时的救治，目前也没有明确文献说明TNT高多少就肯定是心梗，到不了的是脓毒症心肌损害,下面来看看甲减心脏病的诊断标准1.有甲低临床表现及实验室证据。2.有心脏异常表现，尤其是心肌肥厚、心包积液、窦性心动过缓或房室传导阻滞等心律失常。其他包括心电图肢体导联低电压和ST-T改变。3.排除其他心脏病。4.甲状腺素替代治疗有效。也
10、就是说，一般情况下甲减心脏病是不会有急性心肌损害的情况的,参考文献,1.梁转合;朱可云;陈晓云;陶卫国 冠心病合并甲状腺功能低下冠脉病变的临床研究 当代医学 2010年第10期 2.毛林华 甲状腺素对亚临床患者血脂及左室功能的影响 实用老年医学 2005 19（1）：39-413.Ammann P,Fehr T,Minder EI,et al.Elevation of troponin I in sepsis and septic shock.Intensive Care Med,2001,27(6):965969.2Ver Elst KM,SpapenHD,Nguyen DN,et al.Cardiac troponins I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock.Clin Chem,2000,46(5):650657.4庄海舟,沈潞华,段美丽,李昂,张淑文.缬沙坦对脓毒症大鼠心肌损伤保护的实验研究.中华老年多器官疾病杂志,2007年6卷 第05期,
