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1、足踝的疼痛与康复,首都医科大学附属北京康复医院骨科,简介,基本解剖,常见足踝疼痛原因,康复评估,康复治疗,简介,美国足踝外科协会(ACFAS,American College of Foot and Ankle Surgeons)统计70 的人在一生当中会遇见足踝的问题,足踝是一个非常复杂的结构,肌肉、韧带、血管和神经所组成的复杂而又统一整体,为人体最基本的站立、行走提供必要的支撑和接触面,足踝的基本解剖,1.踝部,2.足部,3.基本足型,4.足部的避震系统,相关肌肉前群：胫骨前肌，趾长伸肌，拇长伸肌，第三伸肌外侧群：腓骨长短肌后群：腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、跖肌,踝部,
2、内外侧韧带三角韧带、前距腓韧带（ATF）、跟腓韧带（CF）、后距腓韧带、前韧带、后韧带,踝部,胫骨、腓骨与距骨组成铰链关节，运动轴心过内外踝下缘，与横切面夹角为810，与额切面夹角为1318，外后下方斜指前内上方可作三个面的运动，包括矢状面（跖屈），水平面（内收），以及额状面上（内翻）,踝关节,假关节 韧带及纤维组织连接的联合关节稳定性维持 前下胫腓韧带（AITF）骨间韧带 后下胫腓韧带（PITF）其他屈肌运动包括张开和闭合,胫腓联合关节,后足距骨和跟骨中足足舟骨骰骨三块楔骨前足跖骨和趾骨,足部,后足 距下关节枢纽关节中足 跗横关节、中跗关节前足 跖跗关节、跖趾关节、趾间关节,足部,两个关节面
3、，凹面为跟骨前关节面和距骨后关节面，凸面为跟骨后关节面和距骨前关节面铰链关节，可作三面动作,距下关节,距下关节作用,吸收地面反作用力，以减轻其他关节的伤害,提供关节活动角度，以适应崎岖不平的地面,转移下肢旋转力矩，以降低身体重心的摆动,锁住其他足部关节，以利于支撑期末期前脚掌负重,第一跖骨与第一楔状骨所组成的功能单位，内纵足弓的一部分第一跖楔关节为微动关节，只在不平地面时微调足部位置步行中扮演重要角色支撑期末期跖骨向滑动不足，就会因关节挤压产生关节炎,第一趾节（first ray）,基本足型,正中足：人体自然站立时，距下关节处于正中的位置，称为距下关节正中位置 胫骨的中分线与地面垂直 跟骨的中
4、分线与地面垂直 跖骨头部与地面呈平行其中一项不满足条件时，距下关节代偿机制启动,足部的避震系统是利用高度的变化，产生缓冲的效果 关节动作的变化 软组织的变化 脂肪垫的保护,足部的避震系统,足弓,内侧纵弓,外侧纵弓,横弓,足弓,韧带连接于跗骨和跖骨的跖面和背面把这些足弓的骨连成具有坚实拱梁特性的结构,从结构上，具有机械弓的特性如楔形的骨，但缺乏防止弓下陷所需外周的支撑,足弓与赵州桥,常见足踝疼痛的原因,运动伤害 急性伤害 或职业伤害 累积性伤害急性损伤 踝关节扭伤多为韧带伤害，外踝（前距腓韧带）扭伤最为常见儿童骨骼有机质较无机质多，强度较韧带低，脚踝扭伤时，往往出现骨折，需要以X光确诊,无法完成
5、开链的足下压内勾动作（外旋）或无法单脚脚尖站立。踝中立位，压痛点位于外踝前下方45位置。前拉试验阳性。急性踝关节扭伤的治疗原则PRICE原则：加强外在支撑，减轻二度损伤冰敷配合加压，止血消肿维持韧带缩短位置，加速愈合使用辅助支具，减少患侧负重,前距腓韧带损伤,是指累积多次微小伤害而造成的疼痛或功能障碍。可以是轻微的胼胝，也可以是严重的骨关节炎，甚至因为多次伤害可以造成组织变形或一次急性发作，如跟腱断裂。常见的伤害有跟腱炎、拇囊炎、足底筋膜炎、足跟垫萎缩、跖骨头痛等。足踝常见累积性损害多与足型的异常有关,累积性损害,康复评估,病史,1、疼痛史,从事何种运动？运动的时间长度？频率？强度？时间？最近
6、运动时间、强度与频率是否有改变？是否有充足的热身？如何热身？在什么场地上进行该运动或活动？穿着的运动鞋？是否与运动项目相符？,2、运动史,工作的内容、时间、频率、强度？是否从事体力工作？长时间站立或行走？在什么样子的场地进行站立或走动？什么样子的鞋？高跟鞋?,3、运动史,过去是否有相同病史？是否存在骨质疏松、退行性骨关节病或软组织问题?当时的症状与严重程度？如何处理？处理的结果？有无后遗症？,4、既往史,为后续的治疗提供参考,5、相关史,观察与视诊,足踝形状,肿胀：单足考虑踝足问题，双足考虑系统性疾病。常见形状：马蹄足、扁平足、高弓足、内翻足、外翻足、拇指外翻、爪形趾、棰状趾,颜色变化、质地变
7、化、伤口、胼胝、疤痕组织等。胼胝的位置则因变形不同而异：内旋足-第二、三蹠骨头底面 外旋足-第五蹠骨头底面与外侧面 棰状趾-近端趾间关节背面,皮肤,鞋长、鞋宽、鞋跟、硬度如该鞋穿过一段时间，可以观察鞋子的磨损和破损情况，正常磨损在鞋子的后外侧,鞋子,评定,疼痛,视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)尽管存在不足，但仍为临床使用最广泛,背屈与跖屈：坐位，膝关节屈曲90，踝关节无内外翻关节角度尺摆放：固定臂腓骨小头与外踝的连线；移动臂第5跖骨长轴,关节活动度测量,内翻与外翻：坐位，膝关节屈曲90，髋关节无内收、外展及旋转关节角度尺摆放：固定臂与小腿纵轴一致
8、；移动臂足底面长轴,徒手肌力检查法：踝背屈肌群肌力检查：患者体位坐位或仰卧位坐位小腿自然下垂,检查者坐在小凳上,将被检足跟置于腿上，一手握小腿后侧，让其完成背屈及内翻，另一手在足内侧及背部施加阻力，足趾不得用力,肌力评定,踝跖屈肌群肌力检查：体位立位(5一3级)、俯卧位(2-0级)检查方法:被检下肢单腿站立(如需要辅助以维持平衡可以用1个或2个手指按在检查台上)，膝关节伸展，足尖着地(五趾着地，足跟离开地面),多采用改良的Ashworth分级评定,肌张力评定,改良的Ashworth痉挛评价量表,浅感觉 触觉、痛觉、温度觉 深感觉 关节觉 位置觉 运动觉 震动觉 复合感觉 皮肤定位觉 两点分辨觉
9、 图形觉 实体觉 重量觉 材质识辨觉,感觉功能评定,Berg平衡量表,平衡功能评定,周期及时相:人在行走时，从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为 止所用的时间被称为一个步行周期在一个步行周期中，每一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相及离地腾空向前挪动的迈步相正常人的站立相约占整个步行周期的60%.迈步相约占40%一只腿与地面接触并负重时称“单支撑期”；体重从一侧下肢向另一侧下肢传递，双足同时与地面接触时称为“双支撑期”,正常步态,步态分析,异常步态,分期：除了将每一步行周期分为站立相和迈步相外，每个时相又根据经历过程细分为若干个时期分期方法：一种为传统划分法，另一种是目前通用的、由美国
10、加利福尼亚州Rancho Las Amigos(RLA)医学中心提出的RLA划分法,将欲测组织放在最有张力的位置，其他邻近组织放在张力最小的位置，这样如果产生疼痛或无力，则表示该组织可能处于受伤的状况,组织张力测试,配合关节松动术所需的检查，包括分离、蹠向滑动、背向滑动三种。与关节松动术不同的是，关节松动测试时关节处于休息位置。结果分为：正常、过紧、过松,关节松动测试,康复治疗,（1）缓解或减除疼痛（2）减轻肿胀或促进循环（3）改变关节活动度（4）促进或维持肌力或肌耐力（5）改变关节序列，减轻疼痛或增进关节功能（6）增加本体感觉或神经控制能力（7）促进关节功能，提高ADL能力,康复治疗的目的,
11、急性期处理弹性绷带运动贴扎弹性贴扎淋巴引流运动治疗关节松动术本体感觉训练足底护垫与支具的运用,康复治疗的措施,PRICE原则：Protection(保护）：各种贴扎技术、鞋垫、支具等Rest(休息）：受伤韧带或受伤肌肉不需要收缩，不是躺在床上不动的意思。如前踞腓韧带扭伤时，诱发腓骨长肌稳定关节或运动贴布提供踝关节稳定性Icing(冷疗）：冷疗可以使局部血管收缩从而减少出血和渗出，减弱炎症反应，减轻由于出血和渗出引起的疼痛和肿胀，降低组织的代谢率，减少对氧气和营养物质的需求量 Compression（加压包扎）：加压包扎可以增加组织间歇的压力，减少损伤部位的血流量从而减少出血和肿胀Elevati
12、on（抬高患肢）：末端抬高,急性期处理,踝足部有特别的锁跟法（heellock），又称为路易斯安那包扎法。有效控制足跟活动，限制踝足部内外旋活动,弹性绷带,低位岱氏贴扎（low-Dye taping）由岱氏（Dye RW）提出目的：用来支撑内纵足弓，改善第一趾节活动度 降低中足掌内侧压力 适用于内旋足者，尤其是有前足掌症状患者,运动贴布,low-Dye taping,low-Dye taping,结合运动贴布与弹性绷带的特点，又拥有自身的特点,肌效内贴,淋巴引流（lymphatic drainage），又称淋巴按摩（lympha massage），过去用在乳癌术后患者，有极佳效果。近年来，广泛
13、用于于运动后的乳酸排除，以及急性发炎或术后肿胀患者,淋巴引流,被动关节运动伸展运动自主运动阻力运动等,运动治疗,关节松动技术也称“麦特兰德(Maitland)”手法，是治疗者在患者关节活动允许范围内完成的徒手操作技术基本原理是利用关节的生理运动和附属运动作为治疗手段,关节松动术,改变支撑面的稳定性：踩弹力球、踩枕头、BAPS板、沙地等减少支撑面积：踮脚尖、单脚站等多关节协调：八字跑、折返跑、改变速度、蹲跳,本体感觉训练,作用：减轻疼痛预防和矫正足部崎形，改善足部的承重力线代偿丧失的关节运动功能消除踝足关节运动改善足底承重功能保护足部皮肤避免损伤,足底护垫与矫形鞋的运用,下一步工作,谈谈自身感受和下一步努力的方向听众可借鉴或采纳的几点建议,YANG Hua-Qing,
