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1、输尿管结石钬激光碎石术后 护理,概述,输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，暂时受阻在输尿管的狭窄处导致的。原发输尿管结石很少见。如输尿管结石没有排出，可能在停留部位逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石还常造成梗阻和肾积水，这些都需要急诊治疗。,病理生理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管有三个生理狭窄处，即：肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有这些病理生理改变与
2、结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。,多发人群,青壮年是高发人群：发病的高峰年龄是2050岁，也就是好发于正值壮年的劳动力人群，其中男性是女性的23倍。,症状,腰部绞痛,血尿,2,肾积水,3,发热,4,无症状,5,腰部绞痛,输尿管结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，因为太疼了常形容为“刀割样”，同时可以出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。有些患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后，有些患者可以发现随尿排出的结石。,血尿,约80%患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。,肾积水,结石堵
3、塞了输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。,发热,输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热。因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命。,无症状,不少患者在体检时偶然发现输尿管结石，没有任何症状。,诊断,泌尿系统X片可以作为输尿管结石的初步检查方法，约10%的输尿管结石不显影。由于大部分输尿管被肠管和骨骼遮挡，B超一般只能探查到输尿管上段，所以B超不是诊断输尿管结石的好方法。确诊输尿管结石需要依靠CT及静脉尿路造影（IVU）。,鉴别,发生肾绞痛了时需要与胆囊炎、阑尾炎、
4、肠梗阻、输尿管狭窄、输尿管肿瘤等鉴别；腹部钙化点需要鉴别胆囊结石、淋巴结钙化、肾结核、盆腔静脉石等。,治疗,治疗措施,非手术治疗,通常小于5mm的输尿管结石，80%90%能在6周内排出，所以一般选择保守治疗。可以服用排石中药、配合解痉镇痛药物、输尿管松弛药物等。,手术治疗,根据中华医学会泌尿外科学分会的尿路结石诊疗指南，大于5mm的输尿管结石，可以选择体外碎石，也可选择输尿管镜取石。一般来说，输尿管上段的结石，体外碎石效果较好；输尿管中下段的结石，输尿管镜取石的把握度较大。如果输尿管结石太大、体外碎石或输尿管镜治疗失败，可选择切开取石。,输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道
5、、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。与开放手术相比，具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。,输尿管镜下钬激光碎石术,优势,与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。手术后通常1天就可以出院了，在有些医院可以进行门诊日间手术。,技术特点,输尿管碎石术也是一种技术性非常强的手术。人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有34mm，经过输尿管镜找到结石并将结石击碎，是一种挑战。虽然现在的输尿管镜都
6、比较细，前端的直径可以达到23mm，在输尿管镜碎石过程中仍存在发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因此需要非常仔细、规范的操作技术。,现在应用的输尿管镜有半硬镜和纤维软镜之分。通常治疗输尿管结石采用半硬镜，就是普通的输尿管镜。纤维软镜可以治疗那些普通输尿管镜无法治疗的输尿管上段的结石、以及部分较小的肾盂、肾盏结石。输尿管镜手术的碎石工具以钬激光为最佳。,技术特点,经输尿管镜钬激光碎石适应于结石在输尿管中下段停滞、膀胱结石或输尿管结石下排缓慢疼痛反复发作。,适应症,禁忌症,1.有血凝障碍。2.曾有肾脏手术史估计经皮肾穿刺易导致大出血者。,根据患
7、者年龄或健康状况,选择硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者取截石位,钬激光碎石时,细软的钬激光光纤在输尿管镜的引导下,通过尿道抵达结石部位,术者通过连接在输尿管镜的电视显示屏观察结石在体内的形态、大小、位置与周围组织的关系等,根据结石的位置及特性,选择钬激光治疗的功率,然后操作激光控制器,传送钬激光,将结石一一击碎或成为粉末,随尿液一起排出体外。,方 法,1、心理护理：专科护士应当积极做心理护理。积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项，以及术后不适的原因，恢复时间，处理方法及手术前、后可能留置管道的重要性和目的等。2、术前常规准备：禁食6H，禁饮2H。免备皮、免灌肠。,术前护理,
8、1.严密观察病情变化：对患者进行心电监护，低流量持续吸氧。由于手术后的创伤、麻醉、术后疼痛、紧张等因素，术后患者血压、心率、呼吸常出现变化。2.体位护理：术后6小时内以平卧为主，双下肢可适当活动，如屈曲、伸腿，可缓解长时间体位受限出现的不舒适；术后6h内生命体征平稳后鼓励患者早期下床活动，促进肠功能恢复和膀胱功能的恢复。3.疼痛护理：如病人出现膀胱区及尿道痉挛性疼痛，可按自控镇痛泵25s，未应用自控镇痛泵的病人可给药缓解疼痛。4.预防结石复发：手术6h后鼓励患者多饮水，保持尿量2000mld，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征。,术后护理,1、术后导尿
9、管妥善固定，引流管固定位置不得高于尿道口，以防尿液引流不畅或倒流，防止受压、反折、阻塞。2、一般留置尿管时间为6-24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。3、保持会阴部清洁。每日给予会阴护理两次。鼓励病人多饮水。4、要观察引流的小便的颜色、量、性质，并进行记录。,尿管的护理,导尿管的护理,双J管又称猪尾巴管，由于其内支架和引流的作用，能解除输尿管炎症、水肿引起的暂时性梗阻。防止术后漏尿和输尿管狭窄。同时。集合系统不与外界直接相通，可避免肾造瘘引起的出血和感染。因无外引流的不适和限制感，患者术后可早期下床，有利于术后康复。一般双J管术后到一定时间需要回当时手术的医院在膀胱镜下拔出。,什么是
10、输尿管双J管,如何防治,双J管有哪些并发症,1）膀胱输尿管返流：双J管具有双向引流作用，使用双J管后，膀胱输尿管抗返流机制消失，膀胱压大于肾盂压引起尿液返流。术后应防，保留导尿管通畅，并常规使用抗生素，拔出尿管后鼓励患者多排尿，使膀胱处于空虚状态。感染：双J 管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高,从而导致肾脏的逆行感染。置管后尿液不断被引流,因此应避免膀胱过度充盈和防止腹压增高。发生感染时合理应用抗生素控制感染,增加输液量补充营养。,2）双J管上移:是应用双J管最常见的并发症，处理相对复杂，其发生原因可能为:双J管下端插入膀胱过少，下段弯曲不够，膀胱输尿管返流蠕动及双J管刺激膀胱收缩使用双J管
11、缓慢向上回缩移动。放置好双J管后退出内芯时，将下段双J管向上退出膀胱。3）双J管下移至膀胱内:术者担心放置入膀胱内长度不够，肾盂端双J管置入过短。且由于患者活动和重力因素，双J管下移脱落至膀胱内4）双J管未置入膀胱。双J管通过壁间段时有一定阻力，进入膀胱后有突破感，同时继续置入45cm 5）置管后有显著腰痛、血尿、膀胱刺激症状，患者对双J管不适应或双J管质地过硬，管径过大。双管放置位置不佳（下端过长越过膀胱中线，或导管上端位置太高至肾盏处）及双管放置时间过长 拔出后，症状可缓解。,谢谢！,优质护理服务,上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！,护理改革的紧迫性,病人不满意社会不满意政府不满
12、意护士也不满意,优质护理服务目标,护士满意患者满意医生满意,医院满意社会满意政府满意,护理管理者的挑战,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。,1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。,什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。,优质护理服务
13、的内涵 以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。,FIRSSPITA,全程、全面 生活照顾 病情观察治疗护理健康指导,对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。,38,HOSPITAL,排班模式,小组责任包干模式,责任包床到人模式,小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。,将病区病
14、人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡,39,如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人,2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验,3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为
15、病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。,责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通,43,做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康
16、指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。,实施优质护理 丰富护理内涵,优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感,优质护理核心一：改革分工方式,相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容,1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾
17、病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循,优质护理核心三：人文护理,优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。,以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作
18、主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。,优质护理核心五：夯实基础护理,晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情,健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一
19、项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施,一个关于中美护理工作时间分布的比较,55%用于病人沟通,病情看护,15%用于病人沟通,优质护理核心七：提升护士职业价值感,通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”,优 点,包病人护理,医师满意度,病人满意度,54,护士责任感,护士价值感,存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。
20、2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。,在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。,愉快工作 幸福生活,营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫
21、折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会,优质服务 护患和谐,以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复,在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。,Thank You!,
