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申请表职工基本医疗保险参保登记表单位名称（盖章）：单位编号：填报日期：年月日序号个人编号姓名身份证号码性别民族出生日期加作期参工日公务员标志是否财政拨款人员固定电话（区号+号码）动话移电通信地址邮政编码人员增加情况险种备注变更原因变更年月申报工资基本医疗大额统筹公务员补助（自缴）长期护理保险单位负责人：单位经办人：经办人联系电话：温馨提示：L变更原因有：新招录、调入、单位合并等原因依法增加人员；2 .变更年月填写开始发工资的当月，申报工资按国家统计局关于工资口径计算申报；3 .聘用港澳台人员的：需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证，以及建立劳动关系的证明，验原件；聘用外国人的，需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证，验原件；1.本表所有项目必须填写完整，申报本表的同时必须报电子版（excel格式）一份，本表一式一份，经办机构留存。5.2021年3月1日起长期护理保险费与职工基本医疗保险费同步征收，参保登记手续有关事项与职工基本医疗保险保持一致，享受工伤生活护理费的工伤人员不参加长期护理保险。单位名称（盖章）：单位编号:填报日期:
