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1、重症社区获得性肺炎,(Severe Community-Acquired Pneumonia,SCAP),CAP 定义,在社区环境（医院外）中罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP诊断,CAP诊断依据 1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC10109/L或4109/L，伴有或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。有14中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非
2、感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,SCAP的定义,SCAP的定义目前尚存争议,没有确切定义及统一标准,通常指需要入住重症监护病房(ICU)治疗的肺炎。需要在ICU治疗的肺炎，包括肺炎病人需要：通气支持-严重的呼吸窘迫、持续低氧血症、急性呼吸衰竭等；循环支持-血液动力学障碍；需加强监护和治疗-脓毒症、其他器官功能障碍。,流行病学资料不多，在所有CAP 住院患者中,估计5%10%需入住ICU。CAP患者的病死率:普通病房为10%,SCAP为20%50%。SCAP的主要死亡原因是顽固性低氧血症、顽固性休克和多器官功能衰竭。,SCAP的基
3、础疾病,SCAP的基础疾病COPD;酗酒者；糖尿病；恶性肿瘤；慢性肝脏疾病；慢性肾功能衰竭；神经系统疾病；免疫功能低下。约1/3的SCAP病人既往是健康的,常用的肺炎严重程度评价系统,肺炎严重度指数(PSI)评分系统意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB）CURB-65评分系统临床肺部感染评分(CPIS)其他,肺炎严重度指数评分系统,Fine MJ et al.The New England Journal of Medicine 1997(January 23);336:243-250,PSI 评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统PSI分
4、级I 和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,PSI积分,CURB-65评分系统指导CAP治疗场所,Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-82,CURB-65 评分系统,上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗3分需要入住ICU,Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382.,2007年IDSA/ATSCAP诊治指南,CURB-
5、65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用。PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强临床研究表明，PSI评分IIII级患者死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情。条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构。推荐联合使用PSI和CURB-65评分系统评价CAP的严重程度。,联合PSI与CURB-65评价标准的局限性,PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在
6、一定的局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。,Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectious Diseases 2008;47:375-84,新的临床评估方法SMART-COP,S Systolic BP 收缩压90 mmHg 2 分M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后1 分T Tachycardia 心动过速125次/分1 分
7、C Confusion 意识障碍(新发)1 分O Oxygen low 低氧血症：年龄校正后2 分P动脉血 pH7.352 分,澳大利亚CAP治疗组(ACAP)根据一项前瞻性研究结果提出了一个新的评价方法SMART-COP,Patrick G.P.Charles et al.Clinical Infectious Diseases 2008;47:37584,0 2 分：低危3 4 分：中危5 6 分：高危 7 分：极高危,最高分为11分,Patrick G.P.Charles et al.Clinical Infectious Diseases 2008;47:37584,需要IRVS百分比
8、(%),SMART-COP评价标准的优势,SMART-COP评分标准,与PSI和CURB-65相比，SMART-COP标准可能对判断重症CAP患者更具临床应用价值根据SMART-COP评分标准判断接受IRVS的患者30天死亡率仅为5.7%,SCAP的诊断标准,出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎意识障碍；呼吸频率30次/min；PaO250%；少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655,IDSA/ATS 2007年SCAP的诊断标准,主要标准:有创性机械通气;需使用血管升压类药物
9、的感染性休克。次要标准:(1)呼吸频率30次/min;(2)PaO2/FiO2 250;(3)多肺叶浸润;(4)意识模糊/定向障碍;(5)尿毒血症(BUN20 mg/dl);(6)白细胞减少(白细胞计数 4 109/L);(7)血小板减少(血小板计数 100 109/L);(8)低体温(深部体温 36);(9)低血压(低血容量性休克),须进行积极的液体复苏。符合1项主要标准或次要标准3项以上的就可诊断为重症社区获得性肺炎，需要直接收入ICU或高级监护病房。,Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,
10、2007,44:S27-S44.,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南,具有下述一项或以上提示SCAP 2次收缩压2个肺叶（多叶受累）；需进行机械通气；血管加压药治疗4 h（感染性休克）。,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.,病原学检查,痰培养、血培养；支气管镜防污染标本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）以及气管内抽吸物定量培养；胸液培养；肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原；核酸检测；经胸壁针吸活检。,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或
11、BALF b 真菌和结核菌培养c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,2011年ERS/ESCMID社区获得性肺炎病原体检测方法的更新,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.,SCAP的常见病原学,肺炎链球菌金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌革兰氏阴性菌（铜绿假单胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血杆菌其他：支原体、衣原体、卡氏肺孢子虫、病毒、厌氧菌等近年来,金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌等感染概率显著增加,SCAP病原体分布的规律：仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他
12、G_杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.Clin Infect Dis.2007,;44(Supp l):S27-72.,CAP感染特定病原体的危险因素,CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式监狱军营 免疫功能低下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki
13、DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.,MRSA感染的危险因素,HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道外营养 近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）,SCAP的抗菌治疗,SCAP是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能有效覆盖所有可能的病原体；一旦确立SCAP诊断，应当在住院1小时内选择广谱而强有力的抗生素治疗方案；病情稳定后进行针对性治疗或降阶梯治疗；对从急诊收入的病人，抗菌治疗应
14、在急诊室就开始进行；推荐联合治疗方案；确定病原体后，根据治疗反应及药物敏感试验结果针对性治疗。,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy),初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗，均会增加死亡的危险性。短程广谱强效抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策略，并不会增加细菌耐药性的发生。广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量，以降低感染在早期迅速进展的可能。一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,初始经验治
15、疗应考虑患者特点：根据基础疾病、感染部位、感染严重程度、疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地病原菌流行病学和细菌药敏资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生。,IDSA/ATS 2007年SCAP的推荐经验性抗生素治疗,-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素/舒巴坦等）+阿奇霉素或 氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。）,无铜绿假单胞菌属感染危险因素,IDSA/AT
16、S 2007年SCAP的推荐经验性抗生素治疗,考虑铜绿假单胞菌属感染抗假单胞菌的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）+环丙沙星或左氧氟沙星 抗假单胞菌的-内酰胺类药物+氨基糖苷类和阿奇霉素抗假单胞菌的-内酰胺类药物+氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者可用氨曲南代替-内酰胺类）考虑社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南推荐建议,严重社区获得性肺炎患者治疗方案选择无铜绿假单胞菌感染危险因素非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素+大环内酯类a或莫西沙星或左氧氟沙星 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素有铜绿假单胞
17、菌感染危险因素抗铜绿假单胞菌头孢菌素b 或 半合成青霉素/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素（首选美罗培南，可能情况下最高剂量6 g，3 2，输注3h）+环丙沙星c 或+大环内酯类a+氨基糖甙类（庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星）,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol Infect 2011;17(6):1-24.,a新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。b 曾使用头孢他定+青霉素G联合方案，以覆盖肺炎链球菌。c 如进行经验性治疗，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d.方案二选一，也可覆盖革兰氏阳性菌301,305
18、315。,特定病原体治疗,病原体 推荐治疗方案 高度耐药肺炎链球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺MSSA 氟氯西林、二代头孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA 万古霉素、替考拉宁 利福平、利奈唑胺（如过敏，克林 霉素）氨苄青霉素耐药流感嗜血杆 氨苄西林+-内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星 军团杆菌属 左氧氟沙星、莫西沙星 大环内酯类（首选阿齐霉素）利福平,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.J Clin Microbiol
19、Infect 2011;17(6):1-24.,国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部）,对重症CAP患者抗菌药物选择的建议,应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物；疗程：一般为7-14天；如果血流动力学稳定、临床症状改善、胃肠功能正常，能口服药物的，可改为口服药治疗。,无铜绿假单胞菌感染危险因素,病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金色葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌肺炎支原体嗜肺军团菌等,推荐抗生素：左氧氟沙星或莫西沙星-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄青霉素/舒巴坦、厄他培南）+阿奇霉素怀疑CA-MRSA（坏死性肺炎、合并脓胸）选用糖肽类（万古霉素去甲万古霉素、替
20、考拉林）或利奈唑胺,国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部）,有铜绿假单胞菌感染危险因素,病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金色葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌肺炎支原体嗜肺军团菌铜绿假单胞菌等,推荐抗生素：具有抗铜绿假单胞菌-内酰胺类药物（头孢他定、头孢吡腭、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）+氨基糖苷类+-阿奇霉素（若存在军团菌感染危险因素）具有抗铜绿假单胞菌-内酰胺类药物+喹诺酮类药物（环丙沙星或左氧氟沙星）,国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部）,糖皮质激素,糖皮质激素对于SCAP的作用存在争议BTS和ERS/ESCMID重症CAP不建
21、议应用类固醇激素；ATS/IDSA推荐重症CAP患者在体液复苏后仍然有低血压表现；有ALI或出现ARD？弥漫性间质性病变疑为病毒感染 SARS、H5N1？中小剂量，短疗程。,注意营养支持治疗,提高免疫力,纠正电解质紊乱胃肠道外营养；全胃肠道外营养；SCAP患者的血红蛋白 70 g/L或血小板 50 109/L,需要输入浓缩红细胞和血小板；胸腺肽、大剂量静脉注射丙种球蛋白；重组活化蛋白C。,维持全身多个器官的功能,防止多器官功能衰竭无创通气有创通气连续性肾脏替代治疗(CRRT).积极处理并发症和SCAP的危险因素,其他重组粒细胞集落刺激因子INF-炎症细胞因子抑制剂抗疑治疗.,经4872小时初始经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估如果有效，则继续原有方案治疗如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或特殊病原体感染细菌耐药抗生素治疗不足（剂量和方法不当）并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）宿主免疫低下,
