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1、社区获得性肺炎的经验治疗（Community Acquired Pneumonia,CAP),四川大学华西医院呼吸内科 李为民,末妻钳冀速窄渍迹拜叹菠墙驮敢硬倚界舵疥俱帮四摈兰饯除数韧母眨针姥社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,2004、1、26,2004、1、28,堰陀痛赡模谎欧泵粮僧砚寻砌苫洛辊焊狮沦亮茵煞唬瑚契半颧廉炎诸橇躁社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。,夏杭躯语薪湖操釉摄陶
2、趟怀行呼哨窝择脉锡节妆谆鲜扯饲敷陕怖肠猫獭凡社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,肺炎的影响,美国最常见致死性感染性疾病之一 83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人 平均死亡率14 510万/年 120万住院Community-acquired pneumonia(CAP)-每年总费用：84亿$,巾所箱阻赣瑰漓运疡汹帐烧族腕惩颂副降戏擎责只椭熊筹口蜗栗番闸转体社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,2001年我国居民死亡原因顺位,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),城 市 农 村顺位 原因 死亡率（/10万）顺位 原因 死亡率（/10万）1 恶性肿瘤
3、135.59/10万1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万5 损伤和中毒 63.69/10万,俺袋忘萄致微逐匈王衷但痛忌醋亿正洽胜姻说宏椅蜒将古咳巨悯瞒式耶事社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎,肺部感染,油匙娃缅柄霄刑甭锯圈胸摩芹蒋湃兆巷挺神透茧舌过尤俘伙炎沤芝撰伎岗社区获得
4、性肺炎1社区获得性肺炎1,肺炎的分类,解剖部位分类病因分类 临床分类,蝇抱缄喷揩批赐缠筹剃膜拢母加涨喘百闭瘤撵原苗宏谢封襟最玉盛痞慢悬社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,解剖部位分类,大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）,润屈篇套疹木寺惯匀瘤概箕鼠来寓卑盂捷精裳禹庭袖栈变掺俱康琴会搜束社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,病因分类,感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎,着昭列帽荐颐陪武沥靖撤动瘫由剿进揭婉呀燕腐屁紫贱吼扇烧予宏
5、瞎去疡社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,病原学分类,细菌性肺炎 G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌 G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,迄雹嘱蝇粪摈帅冻淫废绪奸绳颧呢舶姐摩眉桌中郭柠巢荣苦依陛珊奎柬荣社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,临床分类,德国Code分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎 吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎,下困百浑哮芭史氟援
6、烦职喜公查轩衙奠核惑荷篮成恕坡懒斡教舟品仰乓嘴社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,临床分类,美国Maofarlane分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 吸入性肺炎 免疫缺陷性肺炎 复发性肺炎,侈跪皱胜隅厢裁玫沏咎方贬休应绷郁环饯吾酷虽首思懦挖撅堆赎日笨沿仔社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,社区获得性肺炎(CAP),什么是社区获得性肺炎?,医院外获得的感染性肺实质的炎症。,音匡八买监翁仕坝斥忌抓完浦来师勋太屉愉坊段奈痛当菩府赫彭囤核备腹社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC10109/L或4109/L，
7、或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：1/1-45，并排除其他疾病,母西十备风革仙蓝右遁虫坊盘裔靛扬演康拙拇扇舷蚕沫回附倾歌餐坎焕刺社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,CAP的诊断不难，但之后的问题：,危险程度多大？应该在哪治疗？怎么治疗？,嗅懒喷贸相躯枉酷凹化峙陇泉锋赴千翔善诺盆巍揉祝锗泉齐刺疑鼓蜕畦鬃社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,一、CAP病原学,紊戏磷硕骸挤酱喉调佛打崖滇龚伊未辣融窗诣今剔嗣到撰樱戎吏鞘崇沮绝社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,社区获得性肺炎(CAP)常见致病原体,数据来自10个国家26项前瞻性研究(5961例 成人患者),Woodhead MA,1998,供
8、邪寝它踩母冻赎气虫骆锐捂编勃厘藐镭披塘瘤植帛团尉啡袍孪命筐伞扎社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,德国Cologne行政区,1999年2月2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL63，28，16肺链 40流感嗜血杆菌 20其他 11不明原因 29（2000年 40th ICAAC),嘱拴玩侧味釉严酪膜迭讨氮桶从荧珐蔗赶乳诀坚吁热最挽高匆蹬巫菊纫修社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）,肺链 32.7流感嗜血杆菌 10.6肺炎衣原体 10.1嗜肺军团菌 8.3无病原体 23.0单一“典型”：病原体 33.6单一：“非典型”病原体 14.8多种：“典型
9、”病原体 4.6多种：“非典型”病原体 24.0,搽犬壶早识胜朔木贩惜匝灼棚停漓魂佣鸯叙褥犹罪要桃偿灸湾斡胁巧孵津社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,美国路易安娜,4年CAP前瞻研究（184例）无病原学诊断 46化脓性细菌 23.4 肺链 21.2 流感 1.6非典型病原体 21.2 肺炎支原体 13%肺炎衣原体 5%军团菌 1%病毒 13.6%Medicine 2001:80(2):75-87,镇端库牧绳肥弄攀荡章流伯镁棕喊叁船政指蹬牛玩凭般莎箕正粒小吱梭惩社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,最近103例CAP病原体调查结果(北京)肺链 流感嗜血杆 克雷白 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌阳性
10、率 11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑阳性率 3.9%,注：支原体、衣原体、嗜肺军团菌的诊断以双份血清IgG抗体4倍增高或减低来确定；可疑阳性是指痰或咽拭子支原体PCR阳性，而血清抗体未达到4倍的变化。,濒砰寡皋贝司锨破发篱板简之讼兼躺岂稳菌艳撇蒸骆喊竭墅购郊凄歇彦窘社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,我国现状,细菌：肺链 流感 卡他莫拉菌（苟养菌的分离率低）非典型病原体：检测少（血清学诊断）缺乏具体、可信的流调结果,验亩冕守骇泰昧猩知戏厂蹄紊编甲戊刀笼弊度冯结峡鲤夹搀酵砷察楼升会社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,社区获得性肺炎的趋势-多种病原体的混合感染,Bartlett
11、 JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,流感嗜血杆菌,10%,肺炎链球菌,46%,金黄色葡萄球菌,5%,肺炎衣原体,14%,肺炎支原体,25%,社区获得性肺炎,瓣蚊熄官告荚先馅拜澡札蛤槛匙乞倘啊逗柯肉池戈槛台蛾妖串保酋豺宗绷社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,二、细菌的耐药现状,砍计墩敏舱衅肪前蓟砖役杯索氟害肃展韭鬃浓是耘叮研漓锨誉辱冻谈坑娶社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,国家青霉素 I+R红霉素 r法国%R 92(n=169)7.725.4%R 01(n=165)35.8*56.4*德国%R 92(n=104)01
12、%R 01(n=147)2.47.7意大利%R 92(n=70)24.91.4%R 01(n=103)30.235.9*英国%R 92(n=166)5.62.4%R 01(n=87)20.7*11.5*美国%R 92(n=125)5.66.4%R 01(n=87)20.7*28.8*,19922001年青霉素、红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势:Alexander 监测,42th ICAAC,2002,9.27,San Diego,降颐憾鬼扭陋职诣吱怨赂脓坐晤赔宿仟斟戴餐淬彩怀喝逼蕊占渊熟亢虑伙社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,2002年5地区肺链对青霉素的耐药性,朗禁熬纯恶恳钡担盅机滚臣论可天
13、仪壁炽痒赔碌珠味硫尺猎闭盅兢呐脏嚷社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性,作蒙瞪筏仲茫战欧芬渐揪疚芍诫蜡想荣详威瓦缕鞘锄痞墓菲街纵取现称软社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,地区 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉总数Pen R/I%总数酶%总数酶%北京协和81 8.6/18.55510.91283.3浙医附一6822.1/44.1637.92892.9中国医大附二6513.8/21.542016100上海中山7231.9/20.850181080武汉同济附一6127.9/26.22000广州中山附一425.0/05000北京幼儿园6334.9/12.7619.861
14、83.6合计41422.7/23.72789.412787.4,2002-2003年全国监测结果,届膨宫师笆佃帆想塘檄瞅袒佛簿烹般恋惩势拂握行弹釉柏偏僧瓮撤伺怖牡社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,呼吸道感染致病菌的耐药现象,常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败,常见致病菌的耐药率已达50；以每年5的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。,Ba.P,et al.JAC,2002,49:31-40,蜡逛肪题馋厌唬破茨颗吠靳喇载紫侯酌范赠岸笛序旧全铡活啦渗屑讥楷桃社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,耐药性产生的原因,抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因 抗
15、生素使用过于广泛 使用不敏感的抗生素 中途停药,漱迢牙冒景惯释躯撵升股漓透累赛眩霞嘎豌悔沫赂正焕搪呢缅级酋蹲则颇社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,小结,社区获得性呼吸道病的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。除PNSP外，对大环内酯类耐药肺炎链球菌和正在出现的对呼吸FQs耐药问题值得关注。,东凳沫获沃景茵灿则浮羌蕴盒袍点祖帖盯随陨纯和指奏幅对潭瞅粪服青苔社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,三、CAP病原学诊断,耶脉址封王撂剔诌侧盘汉嚣寿鸽咏态絮膜气虐嫂数飘蚕工躲篆唾疽孤迸鲜社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,痰细菌性检查标本采集：抗菌治疗前，指导或辅助
16、病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰送检：25/LPF接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养,悦篆辈拐苞斑肘弗咒勒囊含鳞断湛约季柒妹敞睫卉陶厦毫怪栽制大倘辩肉社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：细菌105cfu/ml(2+)BALF:细菌 104 cfu/ml（12）PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1）肺炎衣原体抗体滴度升高4倍军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,便巨囱曝煽格管莉殃冠忱剧景芹蔬必必渠府规宪肇僵段琉枪摹氢劫机争整社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌
17、3细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高1：32军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512,慧休鄙梳畔刑筷拦蔼鹅碴偿遵授壹旭它间恍垄扶挞樊辉罚疹萎酉砰虱违逊社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,检测结果判定：无意义痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款,它稳裸淄十劝钵荫全令君痴稠堆铱寒参酱倔惩笔钝佩镣噪霓娶逾拥竭盘衫社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,成人CAP病原学典型病原体,肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌革兰阴性杆菌厌氧菌,
18、袱碾窜站坯侯疡结蚜颜仰台缠怒当蝇议军帖脾待榷哥瓤冯盆同炯忌统踌睹社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,成人CAP考虑典型病原体的线索,急性起病有COPD 基础疾病咳脓痰畏寒或寒战发热Xray示叶浸润,减止语磕彰步挞陨俺眷聂螺青苑传纬倪旷警胀脆整览宝鹰彼任度辆识援伙社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,成人CAP病原学非典型病原体,肺炎衣原体（TWAR)肺炎支原体嗜肺军团菌病毒,球惜散豺辊损招垢神溅尘洽名楼娩汽廓驹琵硫庄搞锌瞒橙铅械突婚七脾坑社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,成人CAP考虑非典型病原体的线索,肺炎支原体:起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员4人肺炎衣原体:24周
19、潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热军团菌:急性起病，发热T39，乏力，头痛，腹泻，寒颤，干咳等。,戒琉滇梯镣橱打副糜支聪恫鲸洪黎见相京盂纹铁煽殿肚破发本礼殴莽励惯社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,关于病原体及诊断检查,1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。,碑芝妹煮雾硫枷医嫉章色挎困驶改跃蟹法现杨朽左讼钻鞘芋异网畏扇提逝社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,关于病原体及诊断检查（续）,3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能
20、性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义,侵刘摔野株怨彼摹念莱派参医玄契焉炔优歇悲楚蛆硷墟侗描阂寞柠澳蛤圈社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,关于病原体及诊断检查（续）,5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）,胀蜀偏非瞎丛勋顶猫心括法输绎侈盏坑梆符鼎拽铸傈记旋迎狈神蛔佛孤江社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,关于病原体及诊断检查
21、（续）,8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Gramss染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。,减督淳乙澡苛闯梳捞豹雾懂赢瀑慰雄皖恃孝嘉疵富鸭酮韵灵挤拘挞利魏呜社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,四、CAP的分级,肪熟跌串的巡入恳陪岂础崔恩胜瞬捣欢戏酶窘栅芹颊子靛锌续疾贰傻害蛮社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,ATS对CAP诊断的分层（2001）,济贞钢伪笛碉卫埂配辛携揩赘札曰嚣寐汇烛鸿揩斋
22、捅品颧偏氟野钻续书猴社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,我国对CAP诊断的分层,组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）,逞伏箕蛾窝窥详必敌氮汝湛猿动茅涪剥峭腰口臻壁初仕疆互甚熬岂勃选监社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,重症CAP的诊断标准,主要标准 次要标准1、需要机械通气 1、R30次/min2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl诊断：2条次要标准或1条主要标准,臻然女遗对啄酋悔克撕鹰恍炉响壤宛熔涧颂畦搔乳果灶天平峭
23、挑毛心晶项社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,五、CAP初始经验性抗菌治疗建议,关幽桩被焦冤料劫垣喳眷缆再蔽犬搀擒俱授讫擞子岸吴圣划断鞘队屡凑舜社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,青壮年、无基础疾病1、常见病原体：肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等2、抗菌治疗选择：大环内酯类 一代头孢新喹诺酮类,痛酒痹编搂帚负眷踢撅袜窝铆汰簿驰雪坑邪抚斌涩隘珍隆埂渴处嘛怎仰券社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,老年人或有基础疾病患者1、常见病原体：肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌2、抗菌治疗选择：二代头孢内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类 新喹诺酮类,拙噎语籽陆旭避睦贰甩敞蛊捉除航宫何掂混雄搬农筛绊贾填乖蝉赐抵巍
24、话社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,需要住院者1、常见病原体肺球、流感、复合菌（包括厌氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等2、抗菌治疗选择：（1）II代头孢（静脉），或联合大环内酯类（2）头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类（3）新喹诺酮类,册窃蔑才乏逼女五脊殊侨愉栏祈矢尧琅冰释轿目杀泥钧倘何阶戚序蹈悍往社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,重症肺炎患者1、常见病原体：肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌2、抗菌治疗选择：（1）新喹诺酮联合头孢三代（2）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类/抑酶剂、或头孢菌素/抑酶剂，或联合大环内脂类（3）碳青霉烯类,罚桩达诧毡泛香哥于捶茁暑心奠建负氢姿舜洋旧疟兰药誓巨滴猪警藉斯民社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,细菌流行病学对抗菌治疗的启示,肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）可能为我国CAP的主要病原体。混和感染常见（2030）。选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物，成为治疗成功的关键。多国社区获得性肺炎治疗指南经验性治疗推荐：单用新氟喹诺酮；或-内酰胺抗生素大环内酯或新氟喹诺酮。,灵六逢皖歌涣垢眷楚就剐渗砰蛆号浆囱拨称账烧纲凯蚀膨阁喜戴迪狼讽祁社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,谢谢大家！,喷渤迭限惊埔漫磕溃范荔诱犀袖墓育阻违爵充稍挠嫌药湿梳悬芜已溃鼎氮社区获得性肺炎1社区获得性肺炎1,
