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1、经食管超声心动图培训讲义,华西医科大学doctor152,概 述,自1987年经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)应用于临床以来，不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗，同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。我国在1990年由上海中山医院的曹期龄医生开展了第一例TEE检查，时至今日已积累了丰富的临床经验。超声探头技术的进步不断变革着这一检查技术的面貌，TEE探头经历了单平面、双平面、多平面探头及矩阵型实时三维探头的不同发展阶段。新近问世的还有一种可经鼻腔-食管进行多平面TEE检查的微小探头（micro-probe
2、），在减少食管并发症方面有一定优势。目前大多数医院使用的探头仍为多平面TEE探头，实时三维探头尚未普及。,TEE检查适应证,1.二、三尖瓣与主动脉瓣疾病；2.感染性心内膜炎；3.人工瓣膜功能障碍；4.主动脉扩张及主动脉夹层；5.先天性心脏病；6.心腔内肿物及血栓；7.心脏手术监护。,TEE是一种微创检查，除咽部不适或轻度恶心外，一般无任何不良反应。但需说明：重症心脏病本身常有一些突发的意外情况。TEE检查过程中，极个别患者可能出现某些并发症：黏膜麻醉剂过敏；恶心、呕吐、呛咳；有时口腔内容物误吸入气管导致窒息；严重心律失常（如室性心动过速、心室纤颤、心室停博等）；食管局部血肿、出血甚至穿孔；其他
3、意外，如：心肌梗死、急性心力衰竭、休克或主动脉夹层破裂大出血等。故有以下情况应列为禁忌症或相对禁忌症：,TEE检查禁忌症,1.严重心律失常；2.严重心力衰竭；3.体质极度虚弱；4.持续高热不退；5.有食管静脉曲张、食管狭窄、食管憩室或食管癌者；6.剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者；7.血压过高、过低者；8.心肌梗死急性期；9.活动性上消化道出血；10.有食管手术或纵隔放射治疗史者。,TEE检查禁忌症,TEE检查前准备,（一）基本准备1.嘱患者检查前12h内禁食，情绪紧张者检查当日清晨可口服地西泮2.5mg。2.检查前须向患者交代检查的必要性、解释检查的过程及可能出现的不适，消除患者的疑虑
4、和不安。3.检查者应向患者家属说明术中可能发生的意外，征求家属的同意与合作，请家属签署谈话记录书。4.为确保过程安全顺利进行，根据ASE建议，行TEE操作插管的人员应为经过专业培训、相当于主治医师职称及以上的人员。同时需另有一位助手协助操作仪器，观察屏幕上的图像与心电图的变化。,（二）药物准备要实施一个安全、成功的TEE检查，需要装备良好的TEE实验室，配备包括心肺复苏相关的设备和药品、吸氧装置、心电监护仪及清洗探头的设备。其它必要的物品还有一次性手套、毛巾、压舌器、开口器、输液器。超声心动图室里还应该有药品柜，包括以下药物：口咽部麻醉剂、镇静剂、急救药物。笔者所在医院使用的口咽麻醉剂为盐酸丁
5、卡因胶浆，一次使用5-10g。术中TEE检查体位应根据患者手术所需进行选择，TEE探头一般在患者全麻、气管插管等准备工作结束后，由*辅助插入食管，必要时可借助可视喉镜放置探头。由于患者即需要气管插管，口腔中又需放置温度及TEE探头，三者在实际操作中常相互干扰。意大利的Fabio Guarracino博士发明了一种面罩（见下图），以替代气管插管，有效克服了上述缺点。,TEE检查前准备,Fabio Guarracino博士发明的用于辅助术中TEE检查的面罩，此面罩前方开有一孔，用于放置TEE探头，同时也具有传统面罩辅助通气的功能,TEE操作技术,(一）操作技术患者取左侧卧位，检查者站于患者左侧，插
6、管前先将咬口垫套在管体上，换能器表面涂以消毒耦合剂，检查者向前轻微弯曲探头，经口腔舌根上方进入正中处插入，探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作，顺势快速推进，使之到达食管中段。检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应，全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化，应立即退出探头，及时进行处理。检查全过程约为1015min，时间不宜过长。检查完毕退出探头后，让患者平卧位休息数分钟再离开检查室，并嘱其2小时内不宜饮食，4小时内宜进流质食物。,（二）经食管超声探头的基本运动形式 1.将探头顶端向食管远端或胃部移动称“推进”,向相反方向拉出称之为“后退”；2.在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为“
7、右转”,反之称为“左转”；3.使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为“前屈”，反之向后弯曲称之为“后屈”；4.使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为“左屈”，反之称为“右屈”（见下图）。,TEE操作技术,经食管超声探头的基本运动形式,TEE操作技术,(三）晶片角度的调整除上述探头基本运动形式外，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在0-180之间转换（见下图），从而实现从不同角度观察心脏的目的。一般而言，经食管多平面扫描时，0时的扫描切面即经食管探头的水平切面（横轴切面）；30-50时的扫描切面相当于心脏的短轴切面（食管中段时）；90时的扫描切面相当于经食管探头的矢
8、状切面；110-130时的扫描切面相当于心脏的长轴切面（食管中段时）；180时的扫描切面为0时所得切面的镜像图。,TEE操作技术,经食管超声探头晶片角度的变换,TEE操作技术,TEE基本切面,通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换，可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握，多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类在上述四个不同水平可以派生出20个基本切面（实际为21个切面，因经食管中段四腔心切面和五腔心切面间的转换微调探头深度即可，故常合并在一起讲述），现将此20个切面简要介绍如下（见下图）。,TEE不同检查平面及其与中切牙间的距离,TEE基本切面
9、,食管上段切面,（1）食管上段主动脉弓长轴切面（UE Aortic Arch LAX）食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管中段降主动脉短轴图像为基础，探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向右旋转探头，超声深度4-6cm，即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面（见下图）。此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面，主动脉弓近端位于图像左侧，弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获得颈部大血管的图像。此切面主要用于诊断主动脉病变；主动脉瓣关闭不全的患者，降主动脉内逆向彩色血流速度与患者反流程度密切相关。,食管上段主动脉弓长轴切面解剖和超声示意图,食管上段主动脉弓长轴切面,（2）食管上段主
10、动脉弓短轴切面（UE Aortic Arch SAX）在上述食管上段主动脉弓长轴基础上；调整超声深度为10-12cm，并调整成像角度至60-90，即可获得食管上段主动脉弓短轴切面(见下图)。这一切面上方为主动脉弓短轴横截面，远场为肺动脉长轴图像。在此切面右上侧还同时显示了左锁骨下动脉和无名静脉的近心端；图像的左下角则显示了肺动脉瓣和肺动脉主干长轴图像。此切面主要用于诊断主动脉弓、肺动脉瓣病变，还可以用于动脉导管未闭的封堵治疗。但是由于食管上段水平前方紧邻气管，受气管内气体干扰，主动脉结构往往显示不清。华西医院麻醉科通过将一水囊巧妙性地植入气管中，清楚显示了气管前血管结构，并多次用于引导动脉导管
11、未闭微创封堵治疗（见下图）,食管上段切面,食管上段主动脉弓短轴切面解剖和超声示意图,食管上段主动脉弓短轴切面,自制气管内水囊（上）气管插管（下）前者头端有一可注水的气囊，充盈后可以用于显示气管前血管结构,气管内水囊可以通过气管插管的管腔深入气管内，与水囊相连的导管较细，不会影响患者机械通气,由于气管内气体对超声波的反散，TEE常不能清晰显示气管前的主动脉弓近端及其分支；通过置入气管内水囊的新方法，建立TEE的经气管声窗，则克服了这一缺点。图a为气管内水囊注水前主动脉弓及肺动脉超声图像，图b示在气管内水囊中注水后，主、肺动脉及其分支得到清晰显示,食管中段切面,食管中段系列切面不仅是经食管超声检查
12、中使用频率最多的切面，也是理解和掌握其它切面的基础，下页以图表形式列出了食管中段主要超声切面,食管中段主要超声切面概述,食管中段切面,（1）食管中段四腔心切面（ME 4C）将探头放入食管中部（距门齿约20cm），超声图像深度14cm，旋转角度0-10，显示四个心腔。通过轻微后屈探头尖端，尽量多地显示左室心尖部（见下图）。此时，图像平面始于左心房，经二尖瓣的中心，止于左心室心尖部。在此切面基础上将探头回撤，还可显示食管中段五腔心切面。图像中主要结构包括：左右心房，左右心室，二、三尖瓣，房间隔，后室间隔和左心室侧壁。在这一图像中，通常能看到二尖瓣前叶和后叶中间部分（A2，P2）。此切面主要用于诊断
13、二尖瓣疾病、三尖瓣疾病、房间隔缺损及判断心腔大小、心室功能等。,食管中段切面,食管中段四腔心切面解剖和超声示意图,（2）食管中段二腔心切面（ME 2C）在上述食管中段四腔心切面基础上保持探头尖端不动，调整角度至90左右，右房，右室从图像中消失，左心耳出现；此时后屈探头尖端，寻找并显示真实的左室心尖部，增加超声深度以显示整个心尖部即可获得此切面（见下图）。此图像与食管中段四腔心图像相垂直，可以从左房后壁直接观察左房，二尖瓣和左室心尖部。图像中，左室前壁处于图像右侧，左室下壁居左侧。该图像还显示二尖瓣前叶的A1、A2及后叶的P3部分。此切面主要用于评估二尖瓣病变、诊断左心耳占位、测量左室大小及功能
14、等。,食管中段切面,食管中段二腔心切面解剖及超声示意图,（3）食管中段二尖瓣闭合缘切面（ME MC）食管中段四心腔图像基础上，保持探头尖端不动并使二尖瓣处于图像中央，调整角度至45-60，此时右心房与右心室从图像中消失，轻微后屈探头找到左心室心尖部即为标准二尖瓣闭合缘切面（见下图）。在这一图像中，二尖瓣由左边的P3部分，右边的P1部分和中间的前瓣(通常为A2)形成波浪形的图像。此图像还可以显示左心室后乳头肌和前乳头肌以及左室心尖部。此切面主要用于诊断二尖瓣病变，也可以用于评估左心室功能。,食管中段切面,食管中段二尖瓣闭合缘切面解剖和超声示意图,（4）食管中段左心室长轴切面（ME LAX）在上述
15、食管中段二腔心切面上基础上保持探头尖端不动，旋转角度至120-130。在长轴方向显示主动脉瓣和左室流出道，调整超声深度使整个左心室都可在图像中显示（见下图）。此切面始于左心房，从长轴方向对主动脉根部和整个左心室成像。左心室前间隔壁和下侧壁及二尖瓣前叶（A2）和后叶（P2）都能在该图像中清晰可见此切面用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、主动脉根部和室间隔病变，也可以用于评估左心室功能,食管中段切面,食管中段长轴切面解剖和超声示意图,（5）食管中段主动脉瓣短轴切面（ME AV SAX）在食管中段四腔心切面基础上，向患者头侧回撤探头，显示左室流出道和主动脉瓣后旋转角度至30-45，调整深度至8-10cm；以主
16、动脉瓣为中心，尽量使主动脉瓣三个瓣膜相互对称即可获得此切面（见下图）。在此切面基础上，探头后退可显示冠状动脉开口，推进探头可显示左室流出道。图像中三个主动脉瓣呈对称分布，其中无冠瓣紧邻房间隔，右冠瓣靠近右心室流出道，左冠瓣则紧邻肺动脉。此切面用于诊断主动脉瓣疾病、孔型房间隔缺损、冠状动脉病变等，同时还可以用于准确测量左心房大小及主动脉瓣环径。,食管中段切面,食管中段大动脉根部短轴切面解剖和超声示意图,（6）食管中段主动脉瓣长轴切面（ME AV LAX）在上述食管中段长轴图像基础上，回撤探头寻找主动脉根部或在食管中段主动脉瓣短轴切面基础上，旋转角度至120-150可获得此切面（见下图）。标准切面
17、上，左室流出道，主动脉瓣和升主动脉近端呈直线排列，主动脉窦对称分布。此切面系从长轴方向显露主动脉根部。左室流出道、部分主动脉瓣、升主动脉近端（窦管连接部远端1cm）排列于图像右侧，而二尖瓣和左室并未在此图像中完全显露。此切面诊断二尖瓣、主动脉根部、左室流出道病变，同时还可以用于室间隔缺损诊断和外科微创封堵术引导。,食管中段切面,食管中段主动脉瓣长轴切面解剖和超声示意图,（7）食管中段右室流入-流出道切面(ME RVOT)在上述食管中段大动脉短轴切面基础上，旋转角度至60-75，调整图像深度至8-10cm，可同时显示三尖瓣、右室流出道、肺动脉瓣和肺动脉主干（见下图）。此切面可以观察到血液从三尖瓣
18、（图像左侧）流入到右室再从肺动脉瓣口（图像右面）流出的整个过程。此切面用于诊断肺动脉瓣、肺动脉、右室流出道及三尖瓣疾病；同时还可以作为室间隔缺损和右室流出道梗阻鉴别诊断的主要观察切面。,食管中段切面,食管中段右室流入-流出道切面解剖和超声示意图,（8）食管中段双腔静脉/双心房切面(ME Bicaval)探头置于食管中段，调整图像深度为10-12cm，角度为90-100，或在上述食管中段两腔心切面的基础上将整个探头转向右侧改变角度或轻微右旋探头，下腔静脉（左）和上腔静脉（右）即可同时成像（见下图）。此切面系从长轴方向依次显示左、右心房和腔静脉。此切面是诊断房间隔缺损（继发孔型，静脉窦型）最好的切
19、面之一，同时还用于诊断心房占位性病变及引导封堵器输送导管；另外，麻醉科静脉插管深度的判断，也可以借助于此切面。,食管中段切面,（9）食管中段降主动脉短轴切面(ME Desc Aor SAX)探头位于食管中段，调整图像深度为10-12cm，将探头向左侧旋转显示主动脉，进而减小图像深度至5cm，使主动脉处于图像正中即可显示降主动脉横截面（见下图）。图像近场的弧形管壁为降主动脉的右前壁。在此切面基础上，探头推进或后退可以显示降主动脉全程。此切面主要用于诊断主动脉病变，可以通过降主动脉内逆向彩色血流评估主动脉关闭不全严重程度。此外，还可以用于引导主动脉球囊反搏及判断有无左侧胸腔积液等。,食管中段切面,
20、（10）食管中段降主动脉长轴切面(ME Desc Aor LAX)在上述降主动脉短轴切面基础上，保持探头不动，旋转角度至90-100，即可显示主动脉长轴（见下图），图像左侧为主动脉远端，右侧为主动脉近端，扇形图像顶端管壁为主动脉前壁，与之相平行的为主动脉后壁。此切面主要临床用途与降主动脉短轴切面相类似。,食管中段切面,（11）食管中段升主动脉短轴切面（ME Asc Aor SAX）在上述食管中段主动脉瓣长轴图像基础上，探头后退（显露升主动脉长轴），并旋转角度至0；或在食管中段主动脉瓣短轴基础上后退探头（显露升主动脉短轴），然后旋转成像平面至0均可获得此切面（见下图）。此切面图像中显示的结构从主
21、动脉瓣略上方开始，依次为右肺动脉长轴、升主动脉短轴和上腔静脉短轴。此切面主要用于诊断升主动脉病变、肺栓塞、动脉导管未闭及检测上腔静脉内的漂浮导管等。,食管中段切面,（12）食管中段升主动脉长轴切面（ME Asc Aor LAX）将超声探头置于食管中段，在食管中段主动脉瓣长轴切面基础上，回撤探头至右肺动脉进入视野，调整图像深度至8-10cm，调整角度至10-20即可获得此切面（见下图）。在该切面中扇形图像的顶点为右肺动脉，其后方为升主动脉近端长轴。此切面主要用于诊断主动脉病变、判断右肺动脉有无栓子等。,食管中段切面,食管中段升主动脉长轴切面,经胃底部切面,（1）经胃底左心室乳头肌短轴切面（TG
22、mid SAX）将探头推进入胃腔，调整图像深度为12cm、角度为0，继续推进探头直到显示胃（皱褶）或肝脏，之后向前弯曲探头使其接触胃壁和心脏下壁；向左或右旋转探头使左心室处于图像正中并充分显露两个乳头肌即可显示胃底左心室乳头肌短轴切面（见下图）。此图像顶端为左心室后壁，左室其它节段亦可清楚显示。此切面主要用于评估左心室大小、功能及心肌节段性运动，同时还可以诊断肌部室间隔缺损和心包积液,经胃底左心室乳头肌短轴切面,（2）经胃底二尖瓣短轴切面（TG basal SAX）在上述胃底左室乳头肌短轴切面的基础上，回撤探头即可以看到二尖瓣口短轴图像，调整图像深度，便可以获得二尖瓣连合部的图像（见下图）。该
23、图既显示了左室基底部6个节段，还有助于观察二尖瓣前叶的后半部分（A3）、以及后叶以及和紧邻探头的后连合（PC）。此切面主要用于评估左心室大小、功能，更重要的是可以在没有三维超声的时候用于判断二尖瓣病变的部位和严重程度,经胃底部切面,经胃底二尖瓣短轴切面,（3）经胃底左心室二腔心切面（TG 2C）此切面与经胃中部短轴切面相互垂直，在后者的基础上，旋转角度至90，即可获得（见下图）。该图依次显示了左心室下壁、二尖瓣瓣下结构和左心室前壁。这一图像与食管中段两腔心图像相似，只是探头更靠近左心室下壁。此切面主要用于诊断二尖瓣瓣下结构病变及评估左心室功能。,经胃底部切面,经胃底左心室二腔心切面,（4）经胃
24、底左心室长轴切面（TG LAX）在上述经胃左心室二腔心图像基础上，旋转角度至110-120，即可以获得（见下图）；若图像显示不佳，可以向右轻微旋转探头，当图像右侧显示出主动脉瓣时，调整深度便能较为清楚地显示。此切面类似于食管中段主动脉瓣长轴图像，但能更好地使用频谱多普勒进行血流动力学评估。此切面主要用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、左室流出道病变，还可以用来诊断室间隔缺损和评估左室收缩功能。,经胃底部切面,经胃底左心室长轴切面,（5）经胃底右心室流入道切面（TG RV inflow）在经胃底乳头肌短轴图像基础上，向右旋转探头使右心室位于图像中央，同时调整角度至90，即可显示（见下图）。此切面近场为右心
25、室后壁，右心室心尖部位于图像左侧，前壁位于图像视野远端。此切面主要用于诊断三尖瓣及瓣下结构病变，同时可以用来评估右心室功能变化。,经胃底部切面,经胃底右心室流入道切面,经胃深部长轴切面,4.经胃深部长轴切面（Deep Transgastric LAX）在经胃短轴图像的基础上，前屈并轻微推进探头，紧贴胃黏膜直到在图像顶端显示左室心尖部，即可获得（见下图）。此切面和食管中段五腔心相似（上下颠倒）。有时为了在图像中央显示左室流出道和主动脉瓣需要向左弯曲探头。此切面用于诊断主动脉瓣置换术后瓣周漏，同时对于房室瓣病变严重程度的评估也有一定优势。,经胃深部长轴切面,以上简要介绍了TEE 20个基本切面操作规范、图像定位和临床用途；相对于经胸超声心动图，TEE图像定位有一定难度，需要勤于动脑和实践才能深入理解。但是对于欲开展经食管超声及射频消融的心内科而言，掌握这些切面是入门第一步。,
