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1、中国房颤的抗凝治疗,CHADS2评分的由来,2001年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳,CHADS2评分,Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287,随CHADS2评分增加，患者卒中风险显著增高,1.Gage BF et al.JAMA 2001;285:286422872.心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012,校正后卒中率来源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于2011年发表的心房颤动住院患者队列研究数据。在研究对象中，CHADS2得分为5分和6分者较少，故难以对这些患
2、者的风险进行准确评估AF：心房颤动；CHADS2：心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病，卒中(加倍),CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高,CHADS2 评分为0时，抗凝治疗未获益权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法林),Singer DE et al.Ann Intern Med 2009;151:297305Karthikeyan G,Eikelboom JW.Thromb Haemost.2010 Jul;104(1):45-8.,
3、净获益(%),CHADS2评分,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,*P 0.005 vs.北美,*,*,*,*,*,全球房颤 REGISTRY研究:房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出,既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC,抗凝治疗的比例(%),2012ESC指南：抗血小板药物地位进一步降低,European Heart Journal 2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,在中国，
4、房颤患病率男 1.4%，女 0.7%8，总共约800万人是全球最大的房颤患者群,1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;3.Frost et al.Int J Cardiol 2005;4.DeWilde et al.Heart 2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou 7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008,中国是全球最大的房颤患者群,我国房颤抗凝治疗的任务,根据我国房颤抗凝治疗现状，
5、建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,NOACs突破华法林局限：单靶点作用(IIa或Xa),Bates S,Weitz J.Br J Haematol 2006;134(1):3-19,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)阿哌沙班(Apixaban)依度沙班(Edoxaban
6、),口服IIa因子抑制剂达比加群(Dabigatran),Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,NOAC：新型口服抗凝药物,Camm AJ et al.Eur Heart J 2012,ESC2012房颤指南：NOAC优先选择,65岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分),0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED评分);考虑患者评价/偏好,新型抗凝药;利伐沙班,达比加群阿哌沙班,维生素 K 拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,2012ESC指南推荐：与华法林相比，NOAC
7、s更有效、安全、方便,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便与华法林相比，NOACs可显著减少颅内出血发生NOACs无需监测INR,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,ROCEKT-AF研究多入选高危卒中风险患者,ROCEKT-AF研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均CHADS2评分为3.5分,CHADS2 评分,患者比例%,ROCKET-AF研究人群中糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高,患者比例%,Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.
8、,ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当(ITT),利伐沙班,华法林,累积的事件发生率(%),0,1,2,3,4,5,6,自随机分组以来的天数,120,480,240,360,600,840,720,0,HR=0.88(0.75,1.03)p0.001(非劣效性)p=0.12(优效性),卒中或全身性栓塞,Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.,ITT:治疗期间+随访,ROCEKT-AF主要疗效终点：利伐沙班优于华法林(治疗期间ITT),自随机分组以来的天数,利伐沙班,华法林,累积事件发生率(%),10,HR=0.79(0.660.
9、96)P=0.02(优效性),21%,Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.,卒中或全身性栓塞,ROCEKT-AF主要安全性终点：利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,P=0.007,P=0.003,P=0.02,Patel MR et al.N Engl J Med 2011;365:883891.,事件发生率(%),三种新型抗凝药临床研究的主要结果,*达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群酯的剂量减至75 mg,bid。但欧洲不建议肌酐清除率3
10、0ml/min者应用该药。,Connolly N Engl J Med 2009;361:1139;Patel N Engl J Med 2011365:883;Granger N Engl J Med 2011;365:981;Ruff Am Heart J 2010;160:635,各研究人口基线特征和研究设计不同,Lip GY,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 21;60(8):738-46.,ROCKET-AF研究主要安全性终点涵盖出血事件更广泛，大出血的评估时间更长,2012年ESC指南：由于缺少头对头研究，NOACs之间是否存在差异尚未可知,指南强调
11、：暂无证据证明NOACs之间孰优孰劣鉴于不同试验的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs是最佳药物是不恰当的,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,新型口服抗凝药物在新指南中被优先推荐,房颤,瓣膜性房颤,65岁的孤立性房颤患者(包括女性),评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分),口服抗凝药物治疗,0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好,无需抗凝治疗,NOAC,VKA,是,否(非瓣膜性房颤),是,否,European Heart Journal 2012-doi:10
12、.1093/eurheartj/ehs253.,实线为优先推荐虚线为备选推荐,颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动；NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂,抗凝治疗的几点说明,由华法林换新抗凝药，一定要等INR2.0用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：aPTT用于达比加群作用 PT用于利伐沙班作用新抗凝药都没有特异拮抗剂可用于房颤复律,结论,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层在我国，提高高危房颤患者的抗凝治疗率是首当其冲的任务ROCKET-AF研究采用CHADS2评分，纳入高危患者，证实利伐沙班用于卒中预防安全有效2012年ESC房颤指南对NOAC 的推荐级别均高于华法林，新型口服抗凝药均可以有效地并安全地用于房颤的抗凝治疗,谢 谢！,
