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1、,CRRT治疗剂量,杨向红浙江省人民医院重症医学科,CRRT 定义,CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议,目 录,半透膜,红细胞,白蛋白，常作为 大分子蛋白质的代表,电解质,细菌,中分子物质如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。,液体清除原理,OsmosisUltrafiltration,超 滤,溶质清除原理,弥 散,膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比小分子物质的清除,对 流,膜两侧的压力差超滤量和膜筛选系数决
2、定溶质的转移速度中分子物质的清除,溶质清除率的取决因素,筛选系数超滤量,溶质的清除与超滤量明显相关,治疗剂量,治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量来表示，单位为 ml/kg.h或用置换液量表示,Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.,Group 1 20ml/kg/hGroup 2 35ml/kg/hGroup 3 45ml/kg/h,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=14
3、6),(,Uf,=20 ml/h/Kg),Group 2(n=139),(,Uf,=35 ml/h/Kg),Group 3(n=140),(,Uf,=45 ml/h/Kg),41%,57%,58%,p 0.001,p n.s.,p 0.001,CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1,Group 2,Group 3,Overall,Septic patients,CRRT剂量,单纯的ARF肾脏替代治疗的剂量（42.8ml/kg/h）,HVHF,超滤率42.8ml/kg/h,超滤总
4、量60L/d,什么是高容什么量血液滤过,什么是HVHF,Summary of HVHF,Blood purif 2009，28：1-11,Palevsky et al,NEJM 2008;349:7-20,Multicenter RCT1.124 patients with AKI27 ICUs in USANov.2003-July 2007Intensive therapy:IHD or SLED 6/week CVVHDF(predilution)35 ml/kghLess intensive therapy:IHD or SLED 3/week CVVHDF(predilution)2
5、0 ml/kgh,No difference in survival,NEJM 2009;361:1627-38,Multicenter RCT1.508 patients with AKI35 ICUs in AU/NZDec.2005-Nov.2008Intensive therapy:CVVHDF(postdilution)40 ml/kghLess intensive therapy:CVVHDF(postdilution)25 ml/kgh,No difference in survival,8个国家，30个ICU,OUTCOME,ATN Study,35ml/kg/h 高剂量,RE
6、NAL Study,p=0.007,%FO/BW 10%,%FO 10%,%FO 10%,p=0.007,Fraction Surviving,Effect of%FO at RRT Initiation on Survival PICARD Group,ASN 2008,DoReMi Database(N=865),Median prescribed=34 mL/kg/h,Median delivered=27 mL/kg/h,Ronco et al,2009,Dose of CRRT(mL/kg/h),Patients(%),Prospective RCT,18 ICUs in Franc
7、e,Belgium,Netherlands.140 critically ill patients with septic shock and AKI for less than 24 hPatients randomized to receive high-volume(HVHF)with 70 mL/kg/h or standard-volume CVVH(SVHF)with 35 mL/kg/h for 96 h.Trial was stopped prematurely after enrolment of 140 patients(slow patient accrual and r
8、esources no longer being available),Joanes-Boyeau,Intensive Care Med.2013;39:1535-46,Mortality at 28 days not different between groups(HVHF 37.9%vs.SVHF 40.8%,p=0.94),Nature Reviews Nephrology 2010;6:191,高容量血液滤过的弊端,营养物质的过多丢失药物代谢的影响技术要求高：血流量 滤器费用相对高,Dose of Acute Renal Replacement Therapy,We do not r
9、ecommend using Kt/V as a measure of dose of dialysis in AKI when using intermittent or extended RRT in AKI.(1A)The dose of CRRT to be delivered should be prescribed before starting each session of CRRT as mL/kg/h filtration rate,dialysis volume or a combination thereof(not graded).We suggest regular
10、 assessment of the actually delivered dose.(1B)We recommend delivering an effluent volume of 2025 mL/kg/h for post-dilution CRRT in AKI.(1A)This dose should be increased when pre-dilution is applied.We recommend to adapt the administration of medication in terms of dosing and timing,to the intensity
11、 of dialysis,taking into account pharmacokinetics and dialytic clearance of the drug.,Jrres A et al.,Nephrol.Dial.Transplant.2013;28:2940-5,基本概念,超滤率(UFR):通过超滤作用清除的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,BFRin,BFRout,超滤速率与TMP,Kim,Contrib Nephrol,1994,300,基本概念,滤过分数
12、(FF)单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量)Qp(ml/h)=血浆流量(每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数 30%,基本概念,前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后 进入滤器后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内,前稀,后稀,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=2000ml/h每小时平衡100ml/h,计算：UFR=(RFR+每小时平衡)/体重(ml/kg/h
13、)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h,CVVH后稀释FF的计算,基于血浆FF=UFR体重/BFR(1-HCT)60FF=2875100/150(1-30%)60=33%,CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速,体重(kg)6080100120,QB(Hct=0.30)167222278333,QB(Hct=0.35)180240299359,*剂量:35 mL/hr/kg;滤过分数=30%,FF=(UFR体重)/QB(1-HCT)60 QB=(UFR体重)/60FF(1-HCT),CVVH前稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR1
14、50ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡100ml/h,计算：UFR=BFR稀释比例置换液全部后UFR血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h,CVVH前稀释FF的计算,FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT)FF=100/60150(1-HCT),置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-UFR*体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR*体重-2000-(2100-UFR*体重)=100仅为每小时负平衡的液体量,血流
15、速率对前稀释CVVH中清除率的影响,QB(ml/min)208150225300,稀释因子QB/(QB+QRF)Post(1.00)0.770.830.87,KUrea(ml/min)43.833.736.538.1,假设:75 kg;Hct=0.30;dose=35 ml/hr/kg(post),CVVH前后稀释的比较,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min，RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h,计算：UFR=BFR稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h血浆流量Qp=1
16、5070%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlUFR=105/(105+1000/60)3100/75=35.69,FF=(后稀置换液+每小时负平衡)/60BFR(1-HCT)FF=2100/60150(1-30%)=0.333,CVVH前稀+后稀FF的计算,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰CRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置
17、换液增加到多少？如何调整剂量,CVVH后稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重UFR=（2000-(-100)）/75=2100/75=28ml/kg.h,CVVH后稀释FF计算,基于血浆的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33,如何调整,UFR未达标：30%:滤器易凝血,提高UFR：增加置换液量降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增
18、加一定比例前稀释,要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少UFR=（RFR-液体平衡）/体重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml,CVVH后稀释FF计算,将UFR提高到35ml/kg.h时的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42,调整方案,调整治疗
19、措施来改进UFR和FF：增加血液流量 200 ml/min 置换液流量 2500ml置换液分配 前稀1000ml/h，后稀1500ml,调整结果：UFR剂量增加 UFR=140/(140+1000/60)2600/75=30.9 FF=1600/200*0.7*60=0.19,病例分析2,病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配,CVVH前稀+后稀UFR计算,血浆流量：150*(1-HCT)=105ml滤出液量：15
20、00+1500-(-100)=3100ml前稀释对BFR稀释分数A=105/(105+1500/60)UFR=(A*滤出液)/体重=29.5ml/kg.h,CVVH前稀+后稀FF计算,FF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=(后稀释置换液-液体平衡)/BFR*60*(1-HCT)FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%,病例分析2,病史多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配,治疗剂量计算,假设前稀释剂量为X，则后稀释剂量为3000-XUFR=(A*滤出液)/kg40=(A*3100)/85 A=105/(105+X/60)85*40/3100=105/(105+x/60)X=567ml前稀释为567ml，后稀释为2433ml,总 结,处方治疗剂量：20-35ml/kg/h注重实际治疗剂量根据患者情况个体化设置治疗剂量、血流速度、前后稀释比例,
