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1、中山市第三人民医院精神卫生法医务人员培训,精神卫生法 医务人员培训,卫生部疾病预防控制局,目 录第一章 总则第二章心理健康促进和精神障碍预防 第三章精神障碍的诊断和治疗 第四章精神障碍的康复 第五章保障措施 第六章法律责任第七章附则,内容提纲,第一节 概述、重要概念与定义第二节 自愿医疗第三节 非自愿医疗第四节 非自愿住院治疗中的权益保障第五节 其他相关问题,第三节 非自愿医疗,主要内容,概述重点问题实务指南,概述,概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性医疗措施严重精神障
2、碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用,8,精神障碍的特殊性,可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全,无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案,10,各国非自愿住院状况比较,11,1990年代非自愿住院率的变化,12,我国患者非自愿入院的主要原因,13,一些国家约束隔离的使用情况,14,我国500例住院病人的调查,15,非自愿
3、医疗立法目标,平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）正常公民人身自由？,16,非自愿医疗的核心问题,对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）,17,国际上主要的非自愿住院标准,存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）,精神卫生法规定的适用对象,第二十八条对疑似患者的
4、非自愿送诊第二十九条对疑似患者实施住院留观以确诊第三十条对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗第四十条对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,标准,有关的学术讨论参阅第一节无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险,标准,实施保护性医疗措施须满足三个条件在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施,提供非自愿医疗的场所,有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善
5、的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续,22,国际上非自愿入院的一般程序,提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼,精神卫生法的相关条款,“送”：第二十八条“诊”：第二十九条“治”：第三十条-四十三条“出”：第四十四条-四十五条,送诊主体,近亲属：疑似患者当地民政等
6、有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”既往病历和诊断不能单
7、独作为诊断依据,接诊主体,医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗,接诊后如何履行职责,检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务,28,附件八紧急住院观察入院同意书,29,附件八紧急住院观察入院同意书,30,附件八紧急住院观察入院同意书（续）,31,附件八紧急住院观察入院同意书（续）,解读第二十九条第二款,对“伤害自身、危害他人安
8、全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生1、暂时滞留权2、违背本人意愿进行精神检查的权利3、及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗,对“及时”诊断的理解,“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时我国香港特别行政区规定为7天“精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。
9、如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。,第三十条：非自愿住院治疗的标准,“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”解读：诊断疾病，评估病情和危险性,非自愿住院治疗的必要性,也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善
10、把握“即将发生”和“后果严重”两个原则,36,危险性（风险）评估方法,临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）,37,风险评估工具举例,行为状态目录，Behavioral Status Index(BSI)历史临床风险20项（第二版），Historical Clinical Risk 20(HCR-20)Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病态清单，Psychopathy Checklist(PCL)风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System(R
11、AMAS)暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide(VRAG)暴力风险量表，Violence Risk Scale(VRS),必要性判断实例,例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分23分,第三十一条：非自愿住院决定人之一,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人
12、不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。”解读：对伤害自身/危险的患者，监护人是非自愿住院的决定人，而且规定了居家看护管理的职责因监护人不同意住院导致的后果，医院免责,非自愿住院的决定人之二,精神卫生法第三十二条第一款、第三十五条第二款和第三款、第三十六条第二款，联合赋予精神卫生机构有非自愿住院的决定权适用对象是“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”严重精神障碍患者实际类似英国的“医院管理者”决定,第三十二条第一款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗
13、的，可以要求再次诊断和鉴定。”,第三十五条第二、三款,“再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，收治精神障碍患者的医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗”,第三十六条第二款,“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，其监护人不办理住院手续的，由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续，并由医疗机构在患者病历中予以记录。”,非自愿住院治疗程序小结,疑似+危险的
14、，紧急入院观察，及时作出诊断确诊严重精神障碍患者+危险的伤害自身/危险的，由监护人决定是否住院；危害他人/危险的，如评估为必须非自愿住院，监护人原则上应当同意；如不同意者可以申请再次诊断和鉴定；再次诊断和鉴定维持原诊断意见，监护人必须同意并办理住院手续；如果监护人阻碍，由公安机关协助医疗机构采取措施；如监护人不办理住院手续，由单位或居委会/村委会办理,45,办理住院手续患者本人没有能力的，由监护人办理查找不到监护人的流浪乞讨人员，由送诊的有关部门办理,特例,强制住院,触犯刑法/治安法,非自愿住院治疗的适用界限,如果精神障碍者的危害行为触犯刑法应按照精神卫生法第五十三条的规定，“依照相关法律的规
15、定处理”按刑法第十八条和2013年1月1日开始实行的刑事诉讼法专设第四章“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”进行处理（最高人民法院“新刑诉法司法解释”专设第二十三章）如果精神障碍者的危害行为触犯治安管理处罚法，原则上也要依据该法进行处理具体执行中的界限，可能“具体情况具体分析”警察法第十四条也是相关法律,刑法第十八条,精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗在必要的时候，由政府强制医疗,47,警察法第十四条,公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措
16、施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人,48,刑事诉讼法修正案第二百八十四条,实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗,49,刑事诉讼法修正案第二百八十五条,根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院可以作出强制医疗的决定对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施,50
17、,强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗,刑事诉讼法修正案第二百八十八条,51,何为强制住院？,52,刑事诉讼法（2012年修正案）,53,保护性医疗措施约束,通过物理或机械装置、材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的药物治疗不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其它为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动时免受身体伤害等保护方法,54,保护性医疗措施隔离,将患者非自愿地限制在单独的房间或某
18、个特定区域以阻止其自由活动只能用于控制暴力或自伤行为,住院期间的保护性医疗措施,需要进一步明确的问题,如何下医嘱？如何通知监护人？约束/隔离时限是多少？如何巡视、交接班？实施者资质有无限制？,56,57,解决“出口”问题的关键,对病情的判断和对危险行为（风险）的科学评估 社区非自愿医疗制度 服务和保障体系的完善偿付制度的引导,出院相关问题,58,“不宜出院”的情形,“不宜”的决定必须完全出于保护患者“不宜”的决定应从纯医疗角度出发“不宜”的常见情况原属于严重精神障碍，申请出院时医生明确判断其病情不仅未缓解，甚至加重原诊断不属于严重精神障碍，住院期间诊断或者病情改变，且不继续住院治疗则存在潜在危
19、险，比如病情恶化、对自身健康造成威胁、或者对他人存在危险住院期间多长时间作一次评估：至少7天通知出院前需要有什么准备：出院讨论,第四十五条：出院手续,“精神障碍患者出院，本人没有能力办理出院手续的，监护人应当为其办理出院手续”解读：如果患者有能力办理（如痊愈后），可以自己办理出院手续此为监护人拒绝接患者出院的处理，提供了法律依据有能力办理的患者，自己办理；无能力办理的，医院可以起诉监护人,需要讨论的缺陷和应对,按第三十五条第三款的规定，在再次诊断结论、鉴定报告前，医疗机构应当按照诊疗规范的要求对患者实施住院治疗；而第三十五条第一款同时规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精
20、神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”问题在于：如果再次诊断和评估的结论与最初的诊断不符，但此期间的治疗行为已经依照本条法律的第三款进行，法律在这里形成一个结；如果此期间的治疗造成了不良后果，医院可能面临法律诉讼，这对临床的确诊率提出了最高标准的挑战！,医护人员是否可以参与送诊,按精神卫生法第二十八条的规定，“疑似精神障碍患者”的送诊有两种情况1、无危险的，或者能够被劝说、督促的，由近亲属或民政部门送诊，此仍属于自愿就诊2、有危险的，由近亲属、单位、公安制止并非自愿的送诊因此，医护人员不能参与送诊,无伤害/危害行为的严重精神障碍者，拒绝治疗，是否非自愿住院治疗？
21、,实际上涉及如何评估“伤害/危害危险的”1、避免过宽或过严的危险性评估2、具体问题具体分析3、始终牢记自愿原则是第一原则并非所有严重精神障碍患者都需要非自愿住院治疗，多数患者可以在门诊接受治疗，不少患者甚至可以自愿住院治疗,疑似精神障碍者是否可拒绝就诊？,精神卫生法第二十七条规定，除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。虽然第二十八条第一款规定近亲属、民政部门可以送疑似精神障碍患者就诊，但是与自愿就诊放在一起表述的。按照第二十八条第二款规定，只有发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的疑似精神障碍患者，才可以由近亲属、所在单位、当地
22、公安机关采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断因此，没有伤害/危害的行为或者危险的疑似精神障碍者，可以拒绝前往医疗机构就诊。,非自愿留院观察的疑似患者，在确诊前可否拒绝使用抗精神病药物？,精神卫生法第二十八、二十九条规定中，对疑似精神障碍者送诊到医疗机构的目的均为确定诊断，均未提及治疗，因此在确诊前，原则上是不能使用药物的如果必须使用应当取得其本人同意在征得近亲属知情同意的情况下，可以在特殊情况下为治疗躯体疾病或损伤、防止健康状况恶化而临时使用药物等干预措施,非自愿住院治疗患者在入院后承诺自我控制，配合治疗，是否可以转为自愿住院治疗？,原则：为了保障患者权利，对于符合非自愿住院标
23、准的精神障碍者，如果其危险行为的风险较低，为确保非自愿住院的必要性，可以先尝试自愿住院治疗方式操作：具体问题具体处理伤害自身的患者，由监护人决定危害他人的患者，严格风险评估后决定,疗效欠佳，危险评估达不到出院标准的非自愿住院治疗，是否需要长期住院治疗？,因伤害自身/危险而非自愿住院治疗的，由监护人决定，哪怕医生认为不宜出院因危害他人/危险而非自愿住院治疗的，取决于医生对患者病情和危险性的定期评估结果。只有医疗机构认为患者可以出院的，才可以通知患者及其监护人办理出院手续。患者及监护人可以依法提出重新诊断和医学鉴定，直至提起诉讼,标志释义：绿色代表健康，使人对健康的人生与生命的活力充满无限希望；绿丝带寓意爱心，既是社会和公众对精神病人的理解与爱心的表达，更是一种倾力支持精神卫生工作和不断完善自身精神健康、共创和谐社会的行动标志；轻盈飘动的绿丝带，象征着快乐和愉悦的心情，是我们实现生命价值、创造美好生活的生生不息的源泉。,飘扬的绿丝带 中国精神卫生标志,谢谢！,
