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1、精神科护理基本技能,我们需要哪些基本技能？,1、精神科护理评估的方法2、治疗性人际关系的建立3、临床护理基本技能运用护理程序 基础护理病情观察 护理记录风险评估 护理技术操作约束器具的使用 精神科病房的管理,基础护理,基础护理-饮食,目标：营养摄入满足机体正常需要量无噎食发生相关的护理问题营养失调：高、低吞咽困难噎食,噎食的危险因素,牙齿缺如大口仓促进食抢食行为各种原因引起的吞咽障碍进食自理缺陷癫痫病史情绪不稳时进食,王冲，李菲菲，许冬梅.住院精神疾病患者噎食风险评估与护理对策.中华护理杂志，发表中,基础护理-饮食,对策：选择食物种类重点观察、及时干预集中管理（PICU）：患者、食物健康宣教注
2、意体位稳定情绪熟练掌握噎食急救技术,基础护理-服药,与服药相关的问题1.漏服药去2.错服药物3.藏药4.药物不良反应,约束器具的使用,精神科护理的工作现状,精神科急性患者的管理 精神科病房中急性患者的不合作行为、冲动暴力行为、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病人的应激和伤害。而保护性约束是急性医学干预手段之一,精神科护理的工作现状,精神科护士人力不足 全球范围内的各类护士大量缺乏，同样这种情况也发生在精神科护理中。在爱尔兰、英格兰和美国，澳大利亚乃至其他国家，多年来精神科护士也在不断减少。在我国，精神科护士缺乏的现象则更为严重，我国每10万人口平均拥有2.25名精神科护士，而2005
3、年全球平均水平为12.97名。严重的人力不足，也使得精神科病房管理难度与日俱增。,精神科病房管理开放化的趋势 随着去机构化运动的进行、受人性自由的追求理念、社区卫生服务体系的完善等，国外精神科病房的管理模式在上世纪就完成了从封闭式向开放式管理的转变，这无疑对精神科安全管理是一大挑战。暴力风险评估是世界性热点和难题,精神科护理的工作现状,香港的青少年防冲动房间,保护性约束概念及应用,保护性约束是通过物理或机械装置材料或器械等，固定或减少患者自由移动其身体以控制患者的行为或限制患者活动自由为目的的物理治疗；不包括使用外科敷料或绷带、防护帽、或其他为了进行体检、试验、避免患者从床上掉下、使患者在活动
4、时免受身体伤害等保护方法保护性约束的实施需满足三个条件：1.在医疗机构内的精神障碍患者 2.发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为 3.没有其他可替代措施,约束、隔离等保护性医疗措施具有双重特性：一方面它是精神科中一种特殊的治疗手段或辅助治疗手段，也是精神科安全管理的有效手段之一，在临床工作中必不可少；另一方面，由于极容易被滥用于其他目的，因此通常需要对其严格限制,保护性约束概念及应用,老师在讲解磁扣约束带的使用方法,约束器具介绍-约束带,约束器具介绍-约束衣,约束器具介绍-约束套装,约束部位,手腕部约束踝部约束肩部约束膝部约束,保护性约束概念及应用,保护性约束可能的并发症1
5、、骨折：常因约束时患者极度反抗，医务人员用力不够平稳或用力过大、过猛所致2、压疮：一般是骶尾部期压疮（淤血红润期）。多因保护性约束时间过长，局部受压过久，患者拒食，营养状况差，及没有做好局部皮肤护理所致。3、臂丛神经麻痹：多为一侧，表现为上肢麻木，不能上抬、外展、旋转、屈曲等。多因保护性约束时未将肢体置于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧所致。4、其他意外：利用约束带自缢或受到其他患者的伤害等。多因没有及时巡视或没有安排专人护理所致,保护性约束概念及应用,患者约束法的注意事项1,实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能容纳一、二手指为原则。2、密切观察约束部位的皮肤状况3、保护性约
6、束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需要较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体，并协助患者翻身。4、准确记录并交接班，包括约束的原因、时间、约束带的数目，约束部位，约束部位的皮肤情况，解除约束的时间等。,保护性约束概念及应用,约束前的评估：1、患者的病情、年龄、意识状态、生命体征及肢体活动度，有无皮肤摩擦破损及血液循环障碍等情况；2、患者及家属对约束具使用目的及方法的了解、接受和合作程度。有无使用约束具而出现异常的心理反应，如内心不安、躁动、反抗等，避免因此造成患者自伤、撞伤等意外的发生,一定要向清醒的患者或家属解释约束的重要性、安全性注意事项等,
7、中华人民共和国精神卫生法第四十条规定：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,一、保护性约束、隔离的目的1、保障患者自身的安全。2、保护其他患者的人身安全。3、保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。4、保护医护人员的安全，维持正常的医疗秩序。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,二、保护性约束、隔离的适应症1、受幻觉、妄想等精神病性症状
8、的影响，已经发生或即将发生自杀、自伤，冲动伤人、损物的精神障碍患者。2、受幻觉、妄想等精神病性症状的影响，对治疗、检查、护理不合作，扰乱医疗秩序的患者。3、有严重躯体疾病，必须卧床休息而患者又极不合作的状况。4、实施特殊治疗需要卧床者（电痉挛治疗在患者意识尚未完全恢复前）。意识障碍、谵妄躁动的患者。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,三、保护性约束、隔离的实施1、办理入院手续时患者或监护人签署“保护性措施知情同意书”。2、临床医生、护士评估患者（情绪、合作程度、行为表现），努力劝导患者配合治疗。如果确认患者属于保护性约束、隔离的适应症，医生开具临时医嘱（紧急情况下按口头医嘱实施，事
9、后补办书面医嘱），并通知监护人。3、护理人员执行保护性约束、隔离时态度要和蔼，做好解释工作，向患者说明保护性约束的目的。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,三、保护性约束、隔离的实施4、医生在病程记录中记录施行保护性约束、隔离的理由。5、护士记录保护的时间和解除保护的时间，并记录约束带的数目。6、保护部位以运动幅度大的关节上下处为宜，松紧适宜，舒适体位。保护时勿用力过猛以防患者受伤。7、护士填写“保护性约束观察记录单”，15分钟记录一次，观察约束处皮肤是否破损、水肿、青紫发白及肢体活动情况，适时增减约束带数目，动态评估患者约束后的情况，视患者情况尽可能缩短约束时间。,HL-08：约
10、束、隔离等保护性医疗措施的管理,三、保护性约束、隔离的实施8、保护性约束患者需隔离在单人房间或重症观察室内，必要时专人看护。9、约束期间做好基础护理，按时供给患者足量的水分和营养，定时为患者排尿、排便，保持床单洁净干燥。及时更换体位和保护姿势，以免发生褥疮、肢体麻痹及擦破伤。10、持续约束保护时间，白天小于4小时，夜间小于12小时，2小时松紧保护带一次。病情稳定好转后，立即解除约束、隔离。11、做到床旁交班：患者情况、躯体状况、保护带数目、保护时间。12、“保护性约束观察记录单”应该保留1年。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,四、患者保护性约束治疗管理制度1、对患者实行保护性约束
11、治疗时，必须严格按医嘱执行，并做好解释工作。2、科室建立保护性约束带基数和登记本，每日三班清点并签字3、执行保护性约束时按约束护理常规操作，做好床旁交接班工作。4、采取保护性约束治疗的患者安置在指定房间，便于巡视及观察。5、对被保护性约束的患者，责任护士定时巡视，负责观察患者的安全，下班前必须向接班者交班。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,四、患者保护性约束治疗管理制度6、根据患者病情决定保护性约束时间，约束后患者情绪安静，危险行为降低，与医生沟通后解除约束。7、实施保护性约束操作时，工作人员态度和蔼，消除患者的紧张恐惧。8、严重自杀自伤的患者，执行保护性治疗时必须有专人看护。9
12、、责任护士填写“保护性约束观察记录单”，记录患者保护约束后的情况并签字。,HL-08：约束、隔离等保护性医疗措施的管理,英国1800年颁布的精神错乱法，1983年颁布的精神卫生法，强调要保护患者的权益和财产，不得非法拘禁精神患者，也明确了医生有权采取强制措施。英国卫生部在1998年人权法草案中规定：在对精神患者实施强制治疗前，首先应尽可能考虑非强制性治疗原则；在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神患者和公众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及患者的最佳利益和公众安全的同时，应尽可能少地限制患者自由的原则,与约束相关的法律规定,德国规定：实施约束和隔离措施的前提条件是被照管人会对自己的
13、生命和健康造成极大的危害，而采取约束和隔离措施可以排除这一危险。需要获得照管人的同意得到法院批准取得医生的证明,与约束相关的法律规定,世界精神病学大会夏威夷宣言规定，精神科医生不能利用职业特权侵犯任何个人和团体的尊严和权利，不能让不正当的个人愿望、感情、偏见和信仰干扰治疗。,与约束相关的法律规定,联合国保护精神病患者和改善精神保健的原则（1991年联大决议）规定，不得对患者进行人体束缚或非自愿隔离，除非根据精神病院正式批准的程序而且是防止即时或即将对患者或他人造成危害的唯一可用手段。所有人体束缚或非自愿隔离的次数、原因、性质和程度均应记入患者的病历。受束缚和隔离的患者应享有人道的条件，并受到合
14、格的工作人员的护理和密切经常的监督。在有私人代表或涉及私人代表时，应立即向其通知对患者的人体约束和非自愿隔离。,与约束相关的法律规定,与约束相关的法律规定约束与隔离的程序规范,第三十七条 约束与隔离的目的 对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束或者隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的（一）保障患者自身的安全。（二）保护其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。（四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序 第三十八条 实施保护性医疗措施之前，精神科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等，努力劝导患者配合治疗。,第三十九条 一般情况下，应当按照精神
15、科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。特殊或者紧急情况下，可按精神科执业医师的口头医嘱实施紧急约束或者紧急隔离等保护性医疗措施，医师应当在患者被紧急约束或者紧急隔离后8小时内补充书面医嘱，并在病程记录内记载和说明理由。医师书面医嘱后的24小时内，医疗机构应当通知患者的监护人。,与约束相关的法律规定约束与隔离的程序规范,第四十条 约束后的巡视 精神科护士每15分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者，每2小时应当松解约束保护带一次。持续约束保护时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。患者被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行
16、检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。,与约束相关的法律规定约束与隔离的护理观察,第四十一条 老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。第四十二条 被约束患者的护理交接班应当在床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理记录是否完整、正确等。第四十三条 实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专门训练,与约束相关的法律规定约束与隔离的护理观察,对照我们的保护性约束观察单是否符合法律的规定,精神卫生法第四十条：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医
17、疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者,与约束相关的法律规定精神卫生法40条,仅限于患者发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序，注意表述中没有“等”，因此不得在其他情况下采取此措施。是在没有其他可替代措施的情况下才能使用此措施。如果有其他可替代的措施，就不能使用实施保护性医疗措施应符合诊断标准和治疗规范的要求，并应当严格遵守诊断标准和治疗规范规定的程序、手段等要求实施保护性医疗措施后应告知患者监护人
18、。为防止个别医务人员违法使用保护性医疗措施侵害精神障碍患者合法权益，本条做了这样的规定。起监督制约作用。,与约束相关的法律规定精神卫生法40条,特殊情况 自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害/危害行为时，是否可以约束？精神卫生法第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意：1、更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况”2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属,与约束相关的法律规定精神卫生法40条,精神卫生法第四十七条 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗
19、措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。,与约束相关的法律规定精神卫生法,精神卫生法第七十五条：医疗机构及其工作人员违反本法规定实施约束、隔离等保护性医疗措施的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书。,与约束相关的法律规定精神卫生法,保护性医疗措施的合理使用在临床上通常是必要的，但需要有严格的使用标准及操作流程。因为一旦缺少规范和监督管理，可能就会导致不必要甚至
20、滥用，不仅影响医疗质量，还有可能侵犯精神障碍患者的合法权益。同时，在防范危险行为时过分依赖约束、隔离等保护性医疗措施，也会使精神障碍患者的日常生活技能和应对医疗机构以外环境挑战的能力削弱 人大常委会法工委释义,与约束相关的法律规定精神卫生法释义,征求意见过程中，曾有意见提出实施保护性医疗措施后应该立即告知患者监护人，但考虑到实际的可操作性，要求立即告知难度较大，因此本条未对告知时间做出明确规定，可以由医疗机构根据实际情况决定，但是实施保护性约束后应当告知患者监护人是法定要求，不得以各种理由不告知，否则构成违法。人大常委会法工委释义,与约束相关的法律规定精神卫生法释义,法律不是儿戏！,住院期间的
21、保护性约束 医生必须知道，除非法律有规定，任何人不得限制他人人身自由，医学上的保护性约束，必须是完全出于患者的利益，同时又不得已而为之的举措。因此，约束必须出于医疗需要（如保证治疗、保护本人或他人的安全），不能作为惩罚而滥用。在执行前必须尽最大努力地劝说和避免。必须依照操作常规进行（目前没有统一标准，但各医院应当按照以上原则制定），执行前要有医嘱，要告知患者本人约束的理由，要在病历上记录约束理由和过程，在紧急情况下需要立即约束，应在执行后尽快取得医嘱，并记录紧急约束的理由。中国精神疾病防治指南 唐宏宇,与约束相关的法律规定精神卫生法释义,实施约束、隔离等保护性医疗措施总结 实施地点：医疗机构内实 施 人：医务人员实施对象：发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为患者实施条件：没有其他可替代措施实施规范：遵循诊断标准和治疗规范告知义务：在实施后告知患者的监护人禁止规定：禁止利用约束、隔离等惩罚患者,总结,谢谢！,
