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1、保护性约束的实施和注意事项,反 思,患者自行拔除留置针、导尿管、气管插管、引流管。以前我们没有重视，只是在发生之后多强调了管道安全的重要性。管道意外拔除是常见的护理安全隐患，应该采取相关的措施，防范于未然！找出问题，解决问题，制定标准化。,神志不清 躁动,约束不当,不理解、不配合,镇静不到位,病人因素,护理人员,搬运患者及各项护理操作时,固定方法,约束带使用不规范,缺乏应急能力,护理工作忙、人员相对不足,护理管理,缺乏应急事件处理培训,缺乏相关知识培训,不够重视拔管的危害,日常维护,监督管理不到位,责任心不强,敷料未及时更换、消毒,导管意外拔除,找 原 因,其他,治疗：换药、查体护理：输液、翻
2、身、擦浴、拍背排痰环境:灯光、噪音、抢救心理：焦虑、恐惧不,一、镇痛镇静治疗：,NICU病人处于强烈的应激环境之中,由于自身严重疾病的影响,各种有创诊治操作,气管插管,长时间被约束在床上,灯光长明,各种噪音(机器声,报警声,呼喊声),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世,这一切使病人感觉到极度的”无助”和”恐惧”,构成病人的恶性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因为这种”无助与恐惧”而躁动挣扎,危及生命安全.医学调查表明,离开NICU的病人中,有接近一半的病人对于其在NICU中的经历保留有痛苦的记忆,而部分病人存在着焦虑与躁动.因此,我们在抢救生命,治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与
3、恐惧感,使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦.因此镇静与镇痛应作为NICU病人的常规治疗.,镇痛镇静的目的与好处,消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感帮助和改善患者睡眠减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需减轻各器官的代谢负担,二、保护性约束,国际上没有通用的定义。美国卫生保健财政管理局（Health Care Finance Administraion.HCFA）将身体约束定义为：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠与患者身体，使其不能轻易移除，从而限制其自由活动，防止其触碰自己身体。这是目前被引用较多的身体约束定义。1992年，HCFA把防止患者坠床
4、的床档也定义为一种身体约束。,约束的目的,目的,控制患者危险行为的发生，避免病人伤害他人或自伤,意识障碍，谵妄躁动的病人防止坠床的发生,对治疗，护理不合作的病人 保证治疗护理得以顺利实施,主要运用于：,降低意外拔管率,用于脊髓损伤的患者,用于不合作患者的检查或操作,用于具有行为或者精神障碍的患者,实施要点：,评估患者,操作要点,患者指导,Step 1,Step 2,Step 3,操作前评估,必要性 约束时间 病情及意识 约束带种类 肢体活动 局部皮肤完整性,评估,主要内容,约束带使用目的约束带使用管理约束带的使用方法使用约束带的注意事项约束技术并发症的预防及处理,约束带使用目的,预防患者从床上
5、、椅子或轮椅跌落。限制活动。固定静脉输液手臂以防针头移位，固定身体以免自行下床而跌落。预防自伤。防止患者自行拔出导尿管或拆除敷料。预防攻击他人。,约束带使用管理,限制患者行为主要是指对有严重精神症状、抑郁症麻醉后或其他原因引起的躁动有伤人、自伤及自杀可能的患者使用镇静类药物，需加强监护并限制患者活动范围，通过使用约束带等方式保护患者，防止意外发生。限制患者行为的措施一定严格掌握指征，尽可能减少使用。,约束带使用,1.医生或护士发现有需要采取措施约束患者行为的情况时，医护之间要及时相互沟通，由医生下达临时医嘱，医嘱注明限制患者行为持续时间，最长时间不得超过24小时。2.若限制患者行为的持续时间超
6、过24小时，医生必须对限制患者行为的必要性进行评估，并记录在病程记录中。护士遵医嘱在采取约束患者行为前，主管医生或值班医生要向患者或家属说明约束患者的必要性，约束患者的方法、开始时间和可能持续的时间、约束患者后可能出现的意外情况、拒绝约束患者可能造成的后果、家属如何配合等，并征得患者家属的口头同意。3.护理人员对上约束带或采取了约束行为措施的患者，在护理记录单中要有记录。,约束带使用,4.对患者采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，至少15分钟要巡视检查一次，检查约束带松紧是否合适、约束患者器具是否安全、约束措施是否恰当、病情是否允许终止约束情况。5.病情稳定，评估可以解除约束时，护士要通知
7、医生检查患者，由医生决定是否解除约束。6.严重精神疾病患者，如果上约束带后或采取约束措施后，仍难保证患者自身及其他人员安全的，要及时向医教部或总值班报告，并将患者转到有完善措施的精神病专科医院或专科病房，一确保患者安全。7.在约束患者过程中医务人员要严格遵守医务人员医德规范，执行保护性医疗制度，充分尊重患者及家属的价值观，宗教信仰和文化背景，注意对患者个人隐私的保密。,约束带的使用方法,宽绷带约束法：常用于固定手腕和踝部。先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧使之不脱出，以不影响血液循环为宜，然后将带子系于床缘上，注意：上肢外展不得超过90度，以免造成臂丛神经损伤。肩部
8、约束带约束法：用于限制患者坐起。用布缝制成宽5cm，长120cm的约束带，操作时患者两肩套上袖筒，腋窝衬棉垫，两袖筒上的细带在胸前打结固定，将下面的两条长带系于床头，必要时将枕头横立于床头，也可用大单代替肩部约束带。双膝约束带：用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带宽10cm，长250cm，用布制成。操作时两膝衬棉垫，将约束带横放两膝上，宽带下的两头带固定一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘上，也可以用大单代替。,使用约束带的注意事项,1.约束带是一种保护患者安全的装置，用于躁动患者、有自伤或坠床的危险、或治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动。在应用的约束过程中，应掌握使用约束
9、带的目的及注意事项。2.严格掌握保护具应用的适用证，维护患者尊严，不能以约束来对患者进行威胁或处罚。3.保护具只能短期使用，使用时要让患者肢体处于功能位置，护士要协助患者翻身，保证患者安全、舒适。,使用约束带的注意事项,4.使用约束带时，约束带下应垫衬垫，固定松紧适宜，其松紧度以能伸入1-2根手指为宜。注意每15-30分钟观察一次约束部位的血液循环，包括皮肤的颜色、温度、活动及感觉等；每2小时定时松解一次，并改变患者的姿势，给予受约束的肢体运动，必要时进行局部按摩，促进血液循环。5.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束时间。6.注意观察行为受约束患者的心理变化，加
10、强心理疏导和护理。对约束患者行为的相关情况，护士应在护理记录中记录。,约束技术操作并发症的预防及处理,概论：约束技术是指为了保证患者安全及治疗的顺利进行，根据患者病情及治疗的需要，使用各种约束用具将患者身体的某个或某几个部位固定制动的方法。根据约束部位不同可分为手约束法、肢体约束法、肩部约束法、全身约束法等。,约束技术操作并发症,（一）患者及家属焦虑、紧张、恐惧（二）皮肤擦伤（三）关节脱位或骨折（五）肢体血液回流障碍（六）压疮（七）疼痛,（一）患者及家属焦虑、紧张、恐惧,【临床表现】1患者极不配合，吵闹反抗，挣扎抗拒约束。2家属表示不理解，责备工作人员，甚至自行松解约束。【预防措施】1约束前向
11、患者和家属做好知情同意及解释工作，告知患者及家属约束的目的是为了保护患者，取得患者及家属的配合。2严格执行约束的相关制度，如严禁采用约束法惩罚患者；对于不合作及有危险行为的精神病患者要先予以警示，无效者再予以约束；实施约束时应态度和蔼【处理措施】1评估患者及家属的心理状态与合作程度，及时予以解释，尽量争取患者及家属的理解与配合。2患者约束后要及时做好患者及家属的安抚工作，评估患者病情，及时松解约束。3必要时由医生协助解释工作或遵医嘱使用药物稳定患者情绪。,（二）皮肤擦伤,【临床表现】约束部位(尤其是手腕、脚踝、腋下等部位)皮肤出现刮擦、发红、破皮。【预防措施】1约束前尽量做好患者的解释工作，争
12、取患者的配合，避免其挣扎。2在约束部位垫一定厚度的软棉布。3注意约束的松紧度，尽量减少被约束肢体的活动度。【处理措施】1根据患者病情，尽早松解约束。2交待患者勿抓、挠。对于皮肤擦伤部位，用0.5聚维酮碘溶液外涂，保持局部的清洁干燥。3若发生溃烂、破损，则换药处理。,（三）关节脱位或骨折,【临床表现】受伤关节或肢体疼痛、肿胀、活动障碍。【预防措施】1评估患者的合作程度，对情绪特别激动、反抗强烈者可暂缓执行约束，并邀请患者信赖的人给患者解释，尽量稳定患者情绪，争取患者的配合。2掌握正确的约束方法，避免用力过猛。3及时评估约束部位的关节及肢体活动。【处理措施】1一旦发现异常，充分评估约束部位的关节及
13、肢体活动，立即报告医生。2交待患者及家属受伤部位制动。3配合医生完成相关检查，请相关科室会诊处理,（三）关节脱位或骨折,【临床表现】1肌皮神经受损肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。2肘正中神经损伤前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、示指及中指不能屈，拇指不能做对掌运动；拇指、示指、中指远节感觉障碍最明显；鱼际肌 萎缩，手掌变平坦，形成“猿手”。3尺神经受损屈腕力弱，环指和小指的远节不能屈；小鱼际肌萎缩变平坦，拇指不能内收；骨间肌萎缩，掌骨间出现深沟，各指不能相互靠拢；各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，形成“爪形手”；手掌、手背内侧缘感觉丧失。4桡神经损伤前臂伸肌瘫痪，不能伸腕、伸指，抬前臂时呈
14、“垂腕征”；感觉障碍以第l、2掌骨间隙背面的“虎口区”皮肤最为明显。5腋神经损伤三角肌瘫痪，肩关节外展幅度变小或不能外展，三角肌 区皮肤感觉障碍；若三角肌萎缩，肩部失去圆隆外观，肩峰突出，形成“方肩”畸形。6胸长神经受损前锯肌瘫痪，表现为“翼状肩”，上肢上举困难，不能做梳头动作。7胸背神经受损不能做背手动作。,（三）关节脱位或骨折,【预防措施】1约束前向患者告知，尽量争取患者配合，避免用力挣扎牵拉。2掌握正确的约束方法，避免用力过猛，肢体约束于功能位。3评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。4需长时间约束者，定期松解、活动肢体。【处理措施】1理疗，如电刺激疗法、红外线、磁疗等。2
15、功能锻炼，并可配合针灸、按摩、推拿等。3应用神经营养药物，如维生素B1、维生素B6、维生素B12：、复合维生素B等。4及时观察患者病情变化，记录功能恢复情况。5不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。,（五）肢体血液回流障碍,【临床表现】约束部位以下皮肤青紫、肿胀，感觉麻木、疼痛，严重者发生坏死。【预防措施】1约束时用多层软棉布衬垫。2约束后多巡视患者约束的松紧情况，避免因患者过度挣扎而致约束过紧。3评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。4需长时间约束者，定期松解、活动肢体。【处理措施】1立即松解约束，活动肢体，以促进血液回流。2用50硫酸镁溶液湿热敷肿胀部位。3局部按摩
16、、理疗等。4发生局部组织坏死者请外科医生协助处理。5密切观察，记录病变部位皮肤情况。6不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。,（六）压疮,【临床表现】受压部位皮肤压痕、疼痛甚至破溃。【预防措施】1约束时用多层软棉布衬垫。2评估患者病情，及时松解约束，尽量避免长时间约束患者。3需长时间约束者，定期松解、活动肢体，变换约束体位与约束方法，并按摩受压部位。4保持皮肤及床单位清洁干燥。【处理措施】1松解约束或更换约束部位与方法。2皮肤未破损的受压部位予以局部按摩，涂抹塞肤润。3皮肤破损者换药处理。,（七）疼痛,【临床表现】患者自觉约束部位或制动肢体疼痛，甚至感觉全身疼痛，松解后不能活动自如。
17、【预防措施】1做好解释与安抚工作，使患者从心理上接受约束这一保护性的干预措施2避免长时间约束患者。3避免约束过紧。【处理措施】1评估疼痛是否存在关节脱位或骨折等严重并发症。如有关节脱位或骨折，则暂停活动。2松解约束后，在工作人员保护下逐步活动肢体，以免产生剧烈疼痛。,注意事项：,尽量做到在患者自愿的情况下进行约束保护，在临床实践中，入院告知书中与家属做好沟通工作，并取得家人的知情和同意。约束时动作切勿过于粗暴，力量切勿过大，避免伤害患者，同时做好自我防护。密切观察约束部位血运情况，保护带松紧度，皮肤颜色、温度，肢体有无肿胀等。遵医嘱适当松解保护带每12小时一次，只保留必要的约束部位即可。,对于
18、卧床较久的 患者予定时翻身，按摩受压部位。观察皮肤是否完整，保持床铺清洁、干燥、舒适。做好记录，包括约束的原因、时间、约束带的数目、部位、解除约束的时间、执行人等，并做好交接班。约束只能作为保护患者安全，保证治疗的方法，不能作为惩罚病人的手段。,解除保护性约束,解除保护性约束的细化标准包括：交谈、进食、穿衣服、大小便、定向力、记忆力、注意力、关节及肢体、安静的程度和时间、对自杀行为的认知及冲动、伤人、毁物行为的认知情况。,实施保护性约束的潜在问题,医患纠纷问题：由于保护性约束时针对兴奋、躁动、自杀自伤、伤人毁物的患者，违背患者本人的意愿，强制的将患者约束在床上的一种强制性护理行为，若医务人员没
19、有及时向患者级家属告知、解释、患者家属可能对其产生不满和误解，引起医疗纠纷。,对患者潜在的损害,自尊心受到伤害，患者认为自己过着牢狱般的生活，感觉无脸见人，对约束的体验往往是痛苦而深刻的，也是产生自杀念头或行为的诱因。约束后如果没有做到专人护理，患者可能自己解除约束带或让他人帮忙，易发生患者用约束带自缢或被其他患者伤害。,身体约束对患者的伤害,Evans等针对约束相关伤害的系统性评价发现：身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损伤、身体功能减退、肌肉损耗、增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚至会导致窒息和死亡。心理方面的影响包括：焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等。,
20、身体约束对患者的伤害,匹兹堡大学的Nicholas等在以往研究的基础上，进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查，采用倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和对照组进行匹配后，进行分析结果显示：除抑郁外，身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常行走能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响。,生活护理,保证患者食物和水分的摄入 被动进食者应予以小口进食，尽量让患者取坐位，防噎食。保证患者舒适，做好基础护理，特别注意口腔护理。多留意大小便的情况，如有异常，及时汇报并采取有效措施，防止并发症的发生，做好交接班。多于患者进行沟通交流，缓解患者的心理情绪，也可了解患者的病情是否减轻或加重。,用药护理,服药
21、时，要耐心解释，尽量取得配合。喂药时尽量取坐位，量较多时应分次服下，避免发生呛咳，误吸。服药后进行必要的检查，防止患者藏药。当患者拒绝服药或治疗时，应报告医生采取相应处理。执行完治疗及服药后，观察疗效级不良反应，有异常及时于医生联系。,ICU患者身体约束的使用结果,身体约束对非计划性拔管的影响：身体约束是很多国家ICU预防患者非计划性拔管的医疗干扰（主要是患者非计划性拔管）的主要措施之一。在我国大陆和台湾地区，均认为有效的 身体约束是降低非计划性拔管的重要措施，但国外针对身体约束对非计划性拔管作用研究得出的结果并不一致。,ICU对患者实施身体约束对非计划性拔管的作用效果仍需进一步探讨,国外文献显示：被约束患者的非计划性拔管率并没有降低，且非计划性拔管率为25.6%91%不等。Happ的文献回顾也显示，发生非计划性拔管的患者被约束率为41%91%不等。Birkett等在澳大利进行的一项历时7年的研究发现，发生非计划性拔管时，患者被约束率为47%67%之间。,
