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1、肺炎P136,概 述,概述,定义：是指包括终末气道、肺泡及肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。病因：以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌所致、寄生虫等，其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物,流行病学,发病率和死亡率都高；原因：老龄化、吸烟、基础疾病及免疫功能差；病原菌变迁、HAP增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素,病因、发病机制和病理,正常呼吸道防御机制:支气管粘液-纤毛运载系统；肺泡巨噬细胞等。肺炎发生因素：病原体和宿主呼吸道防御功能下降；病原体毒力强。病原体侵入途径：空气吸入；血行播散；邻近部位蔓延；上呼吸道定植菌误吸。,分 类,一、解剖分类,大叶性（肺
2、泡性）肺炎：病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段，肺叶发生炎变。小叶性（支气管性）肺炎：病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。间质性肺炎：,二、病因分类,细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌，如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等,病因分类,病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。支原体肺炎：由肺炎支原体引起；真菌性肺炎：如白色念珠菌
3、、曲菌、放线菌等；其他病原体所致肺炎：如立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（如鹦鹉热衣原体）、弓形体、原虫、寄生虫等。,三、患病环境分类,社区获得性肺炎(CAP)：定义：P136临床诊断依据：常见病原体。医院获得性肺炎(HAP)：定义：P136临床诊断依据：常见病原体。,临床表现,症状：体征：辅助检查：,常见肺炎的症状、体征和X线特征,见p136：表3-5.,诊断和鉴别诊断,确诊肺炎诊断区别上下呼吸道感染；与其他类似肺炎疾病区别。评价严重程度：重症肺炎标准：P137确定病原体：标本采集：用抗生素前采样、及时送检、避免污染,治疗原则,最主要的治疗措施：抗感染：经验性和针对病原体治疗。重症肺炎：广
4、谱强力抗菌药，足量联合用药，“降阶梯”药敏阳性：抗感染疗效与药敏实验指导药物调整其他治疗措施：祛痰退热营养支持防治并发症,细菌性肺炎,一、肺炎链球菌肺炎,肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）,由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）所引起；约占院外感染肺炎的半数。,临床表现,有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史；半数病例有数日的上呼吸道感染先驱症状；起病多急骤，有高热，半数伴寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸疼痛，可带血丝或呈铁锈色,实验室检查,血白细胞计数多数在10-20109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或细胞内可见中
5、毒颗粒；年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但嗜中性粒细胞的百分比仍高。,治疗,抗菌药物治疗：青霉素或者红霉素，第一、二代头孢菌素；支持疗法：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素；并发症的处理：经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。肺炎治疗不当，约5%并发脓胸。,二、葡萄球菌肺炎,葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia）,葡萄球菌所引起的急性肺化脓性感染。病情较重，起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带丝或呈粉红色乳状；常发生
6、于糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒、艾滋病等免疫功能缺陷的患者以及原已患有支气管肺病患者。病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。,葡萄球菌肺炎（staphylococcus pneumonia,初步诊断：症状：全身毒血症状、咳嗽、脓血痰；白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，核左移并有中毒颗粒；X线表现片状阴影伴有空洞及液平；痰培养：葡萄球菌生长。,三、肺炎克雷伯杆菌肺炎,克雷白杆菌肺炎（klebsiellar pneumonia）,亦称肺炎杆菌肺炎或Friedlander肺炎。是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。多见于老年、营养不良、慢性酒精
7、中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者。近20余年来，该菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。,克雷白杆菌肺炎（klebsiellar pneumonia）,多见于中年以上男性病人；起病急，有高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克；类似严重的肺炎球菌肺炎，但痰常呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型的痰液产不多见。,克雷白杆菌肺炎（klebsiellar pneumonia）,治疗：及早使用有效抗生素是治愈的关键。第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，如头孢噻肟钠或头孢他啶静滴合并阿
8、米卡星或妥布霉素肌注或静滴。,五、军团菌肺炎（legionaires disease）,军团菌肺炎（legionaires disease）,军团和菌肺炎是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染，亦可呈小的暴发流行。,军团菌肺炎（legionaires disease）,常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等；也可经2-10天潜伏期后急骤起病。高热、寒战、头痛、胸痛，进而咳嗽加剧，咳粘痰带少量血丝或血痰。本病早期消化道症状明显，约半数有腹痛、腹泻与呕吐，多为水样便，无脓血；神经症状较常见，
9、如焦虑、神智迟钝、谵妄。,军团菌肺炎（legionaires disease）,X线显示 片状肺泡浸润，继而肺实变，尤多见于下叶，单侧或双侧。在临床治疗有效时，其X线表现病变仍呈进展状态，为其X线特征之一。20%患者至2周后病变始明显吸收，12个月阴影才完全消散，少数患者可延迟至数月。,六、厌氧微生物所致肺炎,厌氧微生物所致肺炎,厌氧菌（anaerobe）近年来认识到厌氧菌亦是肺胸膜感染的常见病原菌之一。厌氧杆菌通常与其他病原菌在肺部形成混合感染。致病的厌氧球菌呈革兰染色阳性；厌氧杆菌及梭形杆菌为革兰阴性。卫生不良的口腔，常有厌氧菌寄生，在熟睡、昏迷或麻醉情况下可被吸入下呼吸道而引起肺炎。,厌
10、氧微生物所致肺炎,扁桃体炎、女性生殖道炎或肠道炎症等，其主要的污染菌群可能有厌氧菌，随血行播散至肺。,厌氧微生物所致肺炎,青霉素G对革兰染色阳性厌氧菌有效，克林霉素对大多数厌氧菌均有效。临床常用的甲硝唑对多数厌氧菌有效，对脆弱拟杆菌有杀菌作用，厌氧球菌对其亦很敏感。氟喹诺酮类、氯霉素等亦有一定疗效。,七、肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia,由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）所引起的急性呼吸道感染，常同时有咽炎、支气管炎。本病约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%。常缓
11、慢起病，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等。多为阵发性刺激性呛咳。发热可持续2-3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛。,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia,X线显示肺部多种形态浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展。支气体肺炎可在3-4周自行消散。周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。起病后2周，约2/3病人冷凝集试验阳性，滴定效价大于1:32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia,大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染首选药物，罗红霉素、阿齐霉素的效果亦佳，且不良反应少。,
