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1、临床路径质量控制与管理,南昌大学第二附属医院 杨维兰2013年8月,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议,3,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,（一）临床路径概念,门诊病历,门诊检查,
2、门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,住院流程表单,（二）临床路径的内容,医院质控,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径实施,诊疗服务全程的控制,临床路径方案,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务降低住院天数,传统诊疗模式和临床路径管理的差异,（三）实施意义,美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理
3、，使用前与使用后相比:平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。,6,6,（四）国外应用效果,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议,实施临床路径管理和单病种质量控制 作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目,在我国CP管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为,(一)CP政府主导的管理行为,卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函2011574号,对于符合进入临床路径标准的患者，达
4、到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。,卫生厅相关文件,卫生部相关文件,临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发201056号,建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制不断完善医院和科室绩效考核制度科学引导医务人员开展临床路径管理工作,（二）重点考核指标,质量安全指标1.效率指标-平均住院日2.医疗质量与医疗安全指标（1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率（2）治愈及好转率3.加强对抗菌药物合理使用的管理-预防性抗菌药物使用率,（二）重点考核指标,卫生经济学指标。1.加强
5、对单病种总费用的监控。2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。,2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案,变异率控制在20%以内 建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。,（三）临床路径实施流程,（四）PDCA用于临床路径管理,17,路径制定阶段(do),评价改进阶段(action),计划准备阶段(pl
6、an),实施阶段(check),1,2,3,4,控制好关键环节-路径管理出成效,1.监控指标评估 2.经济学分析评估3.反馈与改进,1.信息化2.组织体系3.相关文件和制度,实时监控变异分析质量控制,1.病种选择2.培训计划3.评估方案,（五）过程环节的质控内容,.实时监控：收集、记录实施中的问题 变异分析：是路径管理的重点 依从性分析,（六）过程和效果评价内容,过程评价内容包括：制度的制订 路径文本的制订 路径实施的记录 路径表单的填写 路径变异的分析非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况
7、、患者满意度等。手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数,（七）终末环节的质控内容,1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施并有效,（八）临床路径管理评估表,医院临床路径管理评估表.doc单病种相关非特异性指标评估表.doc患者满意度调查表.doc,（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据,2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案乡镇卫生院
8、每周组织对本院路径工作开展情况分析评估每月报送月报表每季度上报详细的季报表,（十）实施的难点-依从性差,依从性低原因的问卷抽查结果,评价指标：依从率，依从率,（1）建立共同需求（2）成立强有力的领导架构（3）制订远景规划并加以宣传（4）消除阻力并形成合力（5）持续实施并关注细节（6）奖励积极参与路径的员工（7）培育内部实施路径的骨干（8）实施的经验制度化,标准的执行:,执行力是关键：1、全员行为习惯的改变难！2、流程管理变革八步法：,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议,（一）临床路径的变异的定义,临床路径
9、的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。,（二）变异的因素,病人因素 医务人员因素医院系统因素 社会因素,（三）变异的分类,30,按来源分类,与患者相关的变异个体差异 心理差异 病情状况 医院感染情况 其他因素与医务人员方面相关的变异工作态度 医护技术水平 医患交流技术 医护人员生病等因素 与医院系统相关的变异各个部门之间沟通、协调障碍人员设备不足等问题,按性质分类,正性变异有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。负性变异分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性变异要分析其
10、原因，根据产生原因进行针对性的改进,（四）变异记录单,变异记录单姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长签名：主治医生签名：,*原因：,（五）变异的处理,变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录。变异情况记录在路径表中（二）分析。分析变异原因制订处理措施（三）报告。实施小组报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论。科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。,变异情况的质控管理：记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进,35,（六）变异情况的质控管理,（七）变异处理举例,急
11、性ST段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析.,45例STEMI进入路径管理的患者中，24例（53.3%）能够按照临床路径表实施，没有出现任何变异；21人（总人数的46.7%）在执行路径过程中发生了24人次各种原因的变异。24人次变异：患者因素导致的共有14人次，占总变异数的58.3%，医院系统变异6人次，占变异总数的25%，医护因素而出现的变异4人次，占16.7%,表1 变异原因统计,STEMI临床路径执行变异性质分析,未发生提前转出CCU或提前出院等正性变异。负性变异18人次，占总变异人次的40%；可控性变异10人次，占总变异22.2%，,表2 变异性质分类统计结果,最主要变异出自三个关键时机
12、：病人进入医院到实施再灌注时间（开始溶栓时间在就诊后30分钟内或者实施急诊PCI手术在就诊后90分钟内）转出CCU时间 出院时间其中最重要的是实施再灌注的时间 患者方面导致5例次患者未能按时实施再灌注 医务人员导致4例次患者未能及时实施再灌注 仪器设备导致1 例次患者未能及时进行再灌注,变异原因分析,病人因素引起变异的原因中，医疗费用是一个持续影响路径实施的重要因素 患者因素导致变异产生的原因还与患者病情有关，主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压低心排、心力衰竭等，CCU停留时间延长。个别病人因为恐惧心理，不肯转出CCU，认为住在CCU内“保险”，既使病情稳定，也不愿转出CCU，延长了
13、CCU停留时间也推迟了出院时间。,改进措施,医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了CCU后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再灌注时间，使患者未能在就诊30分钟内进行溶栓或者在90分钟内实施急诊PCI手术，而出现了变异。改进：1、培训急诊医师 2、心电图 3、急诊药房,主要内容,一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议,（一）建立路径医疗质量管理体系,路径质量管理是一个系统工程 医院领导的高度重视 舆论宣传，更新观念 职能部门的协调配合 确定技术路径 相关科室的积极参与 建立评价指标体系 建立激励约束措施（内部、外部）患者配合,（二）学会运用PDCA管理路径,临床路径管理工作任重道远携手共进 共同发展,
