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1、1,呼吸机应用,2,主要内容,机械通气的基本概念机械通气的基本原理机械通气相关的并发症,3,机械通气的概念,运用机械装置部分或完全取代患者的自主通气机械装置 呼吸机（ventilator）简易呼吸器患者操作者,4,机械通气,一种脏器功能支持手段替代“呼吸肌肉”功能，非“肺脏”功能无治疗作用除外心源性肺水肿、梿枷胸主要目的：为原发病的治疗争取时间,机械通气的指针和目标,改善气体交换纠正低氧血症缓解急性呼吸酸中毒缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗纠正呼吸肌疲劳改变肺组织的压力-容积关系预防和纠正肺不张改善肺顺应性预防进一步的肺损伤促进肺和气道的康复避免并发症 Tobin MJ,机械通气的方式,负压通气负压呼
2、吸机（“铁肺”）正压通气有创正压通气无创正压通气,呼吸机的基本构造,呼吸机运行本质气体开关,王 辰,8,机械通气的基本原理,气道阻力流速,容量/顺应性,基础压力PEEP,+,P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP,9,运动方程,只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数压力容量流速,P总=R Flow+VT/C+PEEP,10,运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性,气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flow肺顺应性的计算：C静态=VT/（Pplat-PEEP）C动态=VT/（Ppeak-PEEP）,压力,时间,峰 压（Ppeak）,平台压(Pplat),PEEP,P总=
3、R Flow+VT/C+PEEP,11,准确计算气道阻力和顺应性的条件,完全抑制患者的自主呼吸选用容量型通气模式流速波形：方波延长平台时间,运动方程的应用：压力报警原因的分析,高压报警原因的分析,P总=R Flow+VT/C+PEEP,呼吸机的主要功能排除二氧化碳,肺泡通气公式：PaCO2=(VCO2/VE alv)常数 VE alv=VE（1-VD/VT）VE=VT RRCO2增加原因肺泡分钟通气量降低死腔量增大CO2生成增多,肺泡通气量(VE alv),呼吸机的主要功能改善氧合,氧合障碍原因肺泡通气不足吸入气氧浓度低弥散障碍通气血流比失调分流,呼吸机的主要功能改善氧合,机械通气改善氧合的方
4、法MVFIO2PEEP复张肺泡 减少分流平均气道压,16,平均气道压(Pmean),Time,Pressure,Time,Pressure,反应在整个呼吸周期中气道内的平均压力,17,平均气道压的意义,反映平均肺泡压水平反映肺容积的大小与氧合改善有关反映机械通气对循环抑制作用的大小,18,平均气道压的影响因素,通气模式吸气压：峰压、平台压吸气时间流量波形PEEP,Time,Pressure,19,机械通气相关并发症,呼吸机相关肺炎“人工气道相关肺炎”呼吸机相关肺损伤气体陷闭（gas trapping）循环的抑制作用,20,呼吸机相关肺损伤类型,肺容积伤高肺容积伤肺萎陷伤低肺容积伤剪切伤（she
5、ar）肺压力伤“气压伤”肺生物伤氧中毒,肺气压伤的表现形式,肺间质气肿(PIE)纵隔气肿皮下气肿气胸其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,气压伤的表现,23,气体陷闭（gas trapping）,24,气体陷闭,危险因素COPD或哮喘长吸气（短呼气）高呼吸频率大潮气量结果肺泡过度充气内源性PEEP（PEEPi）的形成,25,内源性PEEP的测量,Time,Pressure,PEEPe,PEEPi,呼气末暂停,26,气体陷闭的不良反应,CO2 潴留加重触发困难循环抑制气压伤,27,正压通气对心功能的影响,自主呼吸,正压通气,28,正压通气对心功能的影响,降低前负荷回心血量减少降低后负荷心室跨壁压减少
6、,29,对心功能的总体的效应,取决于心室收缩力收缩力降低，心输出量增加收缩力正常，心输出量降低,30,正压通气是改善心源性肺水肿的有效手段,病例生理学改变左心房压力增高导致肺毛细血管静水压增加正压通气的主要作用降低心脏的前负荷降低心脏的后负荷改善心脏的工作环境（改善氧合，增加心肌供氧）,机械通气的模式,反映呼吸机通气过程中气流发生的特点吸气触发（trigger）吸气控制阶段（control）呼气触发（cycle）呼气阶段（expiration）反映不同呼吸方式间的关系指令通气（mandatory）辅助通气（assist）支持通气（support）,吸气触发,时间触发手控触发压力触发流量触发,流
7、量触发,基础气流,10L/min,流量触发灵敏度 2 L/min,8 L/min,2 L/min,流量与压力触发的比较,流量触发,压力触发,吸气控制阶段,吸气控制压力控制容量控制流量的输送形式递减波方波递增波正弦波,压力控制,通气以压力为目标,P,Flow,V,容量控制,通气以容量为目标,P,V,Flow,容量控制与压力控制的区别,容量控制通气容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布,吸气流量波形,方波,递增波,递减波,正弦波,呼气切换,时间切换容量切换压力切换（压力报警）流量切换,流量切换,呼气阶段-呼气末正压
8、（PEEP）,PEEP的作用,无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比，减少分流增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤,PEEP在ARDS中的作用,-Slutsky AS,PEEP的作用,气道陷闭的肺组织，如COPD改善吸气触发做功,PEEP对COPD患者触发的影响,PEEP=2 cmH2O,PEEP=7 cmH2O,Oxygen delivery(DO2),not PaO2,should be used to assess optimal PEEP.,PEEP的弊端,增加胸内压对循环的抑制影响通气血流比增加死腔或分流呼吸机相关肺损伤气压伤,临床常用的通气模式,辅助/控制
9、通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）,辅助/控制通气（A/CMV）,是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生,辅助/控制通气模式,设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量后备频率,辅助/控制通气模式的应用,中枢或外周驱动能力很差者
10、为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤,同步间歇指令通气（SIMV）,间歇指令间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同同步指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功,同步间歇指令通气（SIMV）模式,设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率,同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用,应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力,压力支持通气（PSV）,自主通气模式自主呼吸参与整个通气
11、过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变,压力支持通气（PSV）模式,设置的参数吸气触发流量或压力触发吸气过程吸气压力支持呼气切换流量切换,Flow,Paw,T,T,压力支持通气（PSV）模式的应用,具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平,不同撤机模式的比较,Brochard et al.Am J Respir Crit Care Med,1994,150(4):896-903,持续气道内正压通气（CPAP）,最简单的自主呼吸模式其作用类似于PEEP无
12、通气辅助功能,双相气道正压通气（BIPAP）,相当于两水平的CPAP的交替出现增加肺泡容积，改善氧合改善人机协调性实现控制通气与自主呼吸的并存,双相气道正压通气（BIPAP）模式,设置的参数吸气触发时间触发吸气过程高压、高压时间呼气切换时间切换呼气阶段低压、低压时间压力切换频率,BIPAP的衍生模式,CMV/AMV-BIPAP,SIMV-BIPAP,APRV,CPAP,BIPAP与BiPAP,BiPAP是Respironics公司的注册商标BiPAP常指一种无创通气模式BiPAP=PSV+PEEP,新型的机械通气的模式,双重控制模式压力调节容量控制（PRVC、VC+、autoflow等）容量支
13、持（VSV）压力增强（PA）智能通气模式适应性支持通气（ASV）成比例辅助通气（PAV）自动模式（Automode）导管补偿（ATC）NAVA,不同模式间的联合,SIMV+PSVVC（A/C，SIMV）+PRVCBIPAP+PSVATC可同时应用于其它所有模式,CMV,BIPAP,SIMV,APRV,ASB,VAPS,PAV,PSV,PCV,ASV,HFJV,VSV,ATC,A/C,机械通气模式中的混乱,现无统一的命名标准A/C=CMV、IPPVPSV=ASB、SpontBIPAP=BILVEL、BiventPRVC=APV、VC+、Autoflow同种模式在不同的呼吸机中需调节的参数不一致一定要掌握常用模式的基本原理和不同参数的意义,
