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孩子姓名：所在班级： 身份证号：户籍地址：在某地居住地址：家长姓名：联系电话：外出原因：预计离某地时间：预计返某地时间：前往目的地：随行人员：往返交通工具：自驾 _月_日出发时间：出发点：目的地：_动车 _月_日发车时间：车次：出发点：目的地：大巴车_月_0发车时间：车次：出发点：目的地：飞机_月_日出发时间：班次：出发点：目的地：途经城市（停留过的城市要写清楚）：本人保证上述信息填写属实并积极配合做好自我防护。如有不实和隐瞒，本人愿承担一切责任。家长（签名）2022年 月 日孩子姓名：所在班级： 身份证号：户籍地址：在某地居住地址：家长姓名：联系电话：离某地时间：返某地时间：从何处归来：是否到过中、高风险地区：核酸检测情况（出省必须核酸检测，附核酸检测证明）：往返交通工具：自驾 _月_0出发时间：出发点：目的地：_动车 _月_日发车时间：_车次：出发点：目的地：大巴车_月_日发车时间：_车次：出发点：目的地：飞机 _月_0出发时间：_班次：出发点：目的地：途经城市（停留过的城市要写清楚）：本人保证上述信息填写属实并积极配合做好自我防护。如有不实和隐瞒，本人愿承担一切责任。家长（签名）2022年 月 日
