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1、中国成人失眠诊断与治疗指南,齐鲁医院神经内科崔才三,睡眠定义,睡眠一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环睡眠是健康的重要组成部分机体复原大脑对白天的经历进行整合和巩固(记忆、学习)我们并非为了睡眠而睡眠，而是为了第二天能保持清醒和活力失眠影响人们的健康和生活质量,正常睡眠结构,浅睡眠期,深睡眠期慢波()睡眠(SWS),NREM-Sleep,REM-Sleep,S1%（4-5%）,S2%（45-55%）,S3%（4-6%）,S4%（12-15%）,REM%（20-25%）,正常睡眠周期分5个阶段每个周期90 110分钟每晚有4 5个周期,NREM睡眠的生理意
2、义,循环、呼吸和自主神经系统活动水平降低肌张力降低，第四期睡眠对肌肉和体力活动的恢复非常重要唤醒阈随脑电波频率变慢而增高，7%有梦生长激素分泌明显升高，分泌高峰与第一个NREM周期的时间呈负相关，与波的密度呈正相关,REM睡眠的生理意义,循环、呼吸和自主神经系统活动不规则地短时变化肌张力完全松弛，部分躯体搐动唤醒阈高，80%有梦脑血流量、血容量、摄氧量和蛋白质合成均增加神经元活动增高（与醒觉时相似）与记忆、学习关系密切,失 眠,现代社会的常见问题45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠2006年出版了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组
3、织专家制定中国成人失眠诊断与治疗指南,失眠的定义,患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠的临床表现入睡困难（入睡时间超过30分钟）睡眠维持障碍（整夜觉醒次数2次）早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）同时伴有日间功能障碍,失眠的分类,根据病程分为急性失眠（病程小于1月）亚急性失眠（病程等于或大于1月，小于6个月）慢性失眠（病程等于或大于或等于6个月）按病因划分原发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠继发性失眠,临床评估和诊断,临床评估：病史采集 量表测评客观评估,临床评估和诊断,病史采集系统回顾明确是否存在其它各种类型的躯体疾病是否存在心境障碍、焦虑障碍
4、、记忆障碍，以及其他精神障碍药物或物质应用史过去2-4周内总体睡眠状况进行睡眠质量评估对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病,临床评估和诊断,病史采集睡眠日记,临床评估和诊断,量表测评Epworth思睡量表，ESS失眠严重程度指数，ISI状态特质焦虑问卷生活质量问卷（SF-36）睡眠信念和态度问卷,PSQIBeck抑郁量表疲劳严重程度量表,失眠的诊断标准,（1）存在以下症状之一入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠质量下降晨醒后无恢复感（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状,失眠的诊断标准,（3）患者主诉至少下述一种与睡眠相关的日间功能损害疲劳或全身不适注意力、注意维持能力或记
5、忆力减退学习、工作和（或）社交能力下降情绪波动或易激惹日间思睡兴趣、精力减退工作或驾驶过程中错误倾向增加紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状对睡眠过度关注,临床评估和诊断,客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查多导睡眠图(polysomnogram，PSG)多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）体动记录仪（actigraphy）,失眠的治疗,总体目标干预方式非药物治疗综合干预传统中国医学治疗药物治疗,治疗的总体目标,改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯
6、体疾病共病的风险避免药物干预带来的负面效应,治疗的总体目标,失眠的非药物治疗,睡眠卫生教育松弛疗法刺激控制疗法睡眠限制疗法认知疗法认知-行为治疗（CBT-I）,睡眠卫生教育,纠正形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行睡眠卫生教育的内容睡前几小时避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶、吸烟等）睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物睡前至少1小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜保持规律的作息时间,松弛疗法,治疗失眠最常用的非药物疗法，
7、可作为独立的干预措施用于失眠治疗（I级推荐）缓解应激、紧张和焦虑带来的不良效应，降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒采用的方法渐进性肌肉放松指导性想象腹式呼吸训练,刺激控制疗法,改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能可作为独立的干预措施应用（I级推荐）刺激控制疗法具体内容：只有在有睡意时才上床如果卧床20分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间日间避免小睡,睡眠限制疗法,通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高
8、睡眠效率睡眠限制疗法具体内容减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在一周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟的卧床时间，睡眠效率在80-85%之间则保持卧床时间不变避免日间小睡，并且保持起床时间规律,认知疗法,改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度认知疗法的基本内容保持合理的睡眠期望不要把所有的问题都归咎于失眠保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图不要过分关注睡眠不要因为一晚没睡好就产生挫败感培养对失眠影响的耐受性,失眠的干预措施,急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发
9、还是继发，在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗（CBT-I）传统中医学治疗失眠强调睡眠健康教育的重要性,失眠的药物治疗,苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂具有镇静作用的抗抑郁药物抗组胺药物（如苯海拉明）褪黑素缬草酒精黛力新,苯二氮卓类受体激动剂,传统的苯二氮卓类药物,BZDsGABAA上不同的亚基具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用新型非苯二氮卓类药物,non-BZDsGABAA上的1亚基更具选择性主要发挥催眠作用,传统的苯二氮卓类药物,艾司唑仑氟西泮夸西泮替马西泮三唑仑,阿普唑仑氯氮卓地西泮劳拉西泮咪哒唑仑,二类精神药品三唑仑纳入一类精神药品管理,传统的苯二氮卓类药物,不良反应
10、包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等反跳性失眠，戒断症状老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者,非苯二氮卓类药物,唑吡坦佐匹克隆扎来普隆,唑吡坦控释剂右佐匹克隆,半衰期短，一般不产生日间困倦长期使用无显著药物不良反应有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹,“Z药”的药代动力学（PK）特点,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素受体激动剂雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍作为不能耐受BZDs药物患者以及已经发
11、生药物依赖患者的替代治疗,抗抑郁药物,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动一般建议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药物小剂量米氮平（15mg/d）小剂量曲唑酮（25100 mg/d）、黛力新治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹,抗抑郁药物,抗抑郁药物与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性唑吡坦
12、和帕罗西汀,药物治疗的具体建议,给药方式疗程变更药物终止治疗药物治疗无效时的处理,给药方式,药物连续治疗non-BZDs药物间歇治疗推荐间歇给药的频率为每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用,疗 程,应根据患者情况调整剂量和维持时间小于4周的药物干预可选择连续治疗超过4周的药物干预需重新评估必要时变更干预方案根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）,变更药物,推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群,终止治疗,当患者感觉能够自我控制睡眠时其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹逐步减少夜间用药量和/或变
13、更连续治疗为间歇治疗如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估,药物治疗无效时的处理,药物治疗无效部分失眠患者对药物治疗反应有限或仅能获得一过性的睡眠改善同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）,推荐的药物治疗策略,失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯,推荐的药物治疗策略,如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗（I级推荐）原发性失眠（心理生理性失眠、特
14、发性失眠）首选短效BZRAs（II级推荐）如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂（II级推荐）,推荐的药物治疗策略,添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者（II级推荐）BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用（II级推荐）老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）,推荐的药物治疗策略,抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者不提倡药物连续治疗建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式同时建议每4周进行一次评估,特殊类型失眠患者的
15、药物治疗,老年患者 妊娠期及哺乳期患者围绝经期和绝经期患者伴有呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者 神经退行性疾病相关失眠患者,特殊类型失眠患者的药物治疗,老年患者 首选非药物治疗手段药物治疗推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂治疗剂量应从最小有效剂量开始短期应用或采用间歇疗法,特殊类型失眠患者的药物治疗,妊娠期及哺乳期患者针对妊娠期妇女的安全性缺乏资料唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用哺乳期患者推荐采用非药物干预手段治疗失眠,特殊类型失眠患者的药物治疗,围绝经期和绝经期患者应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,特殊类型失眠患者
16、的药物治疗,伴有呼吸系统疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,特殊类型失眠患者的药物治疗,共病精神障碍患者 CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂抗抑郁剂加镇静催眠药物焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠,特殊类型失
17、眠患者的药物治疗,神经退行性疾病相关失眠患者 治疗应关注原发病病情及用药情况，以及是否伴发抑郁BZDs药物因其可以引起日间困倦和认知功能减退等，不推荐使用对症治疗：必要时睡前短期口服短半衰期镇静催眠药物有日落综合征的阿尔茨海默病患者可使用褪黑素能药物,药物治疗理想的药物：不影响认知和记忆功能产生松弛作用，但不引起共济失调耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，适宜长期应用，不成瘾价格相对便宜,苯二氮类药物（舒乐安定等）通过镇静催眠，延长睡眠时间，深睡眠明显减少，改善患者的客观睡眠，增加了睡眠数量，但降低了睡眠质量。黛力新通过白天改善患者焦虑紧张抑郁情绪，夜间达到自然睡眠状态，增加深睡眠，改善患者的主
18、观睡眠，从而建立或恢复了其昼夜醒眠节律。,游国雄,竺士秀,张可经.失眠与睡眠障碍M.人民军医出版社,2000:33-34,86.,黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）,国内独家代理：深圳康哲药业有限公司,制造商：丹麦灵北制药有限公司,氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)是一种能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用的复方制剂，由氟哌噻吨0.5mg、美利曲辛10mg组成。,突触后膜D1受体,药理作用,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜D2受体（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低DA能活性,促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量,美利曲辛,抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用,增加突触间隙中
19、的单胺类递质含量,抗焦虑抑郁,作用部位,作用结果,协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑抑郁的同时振奋精神，治疗谱更广拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用；美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状 副作用。,副作用 在治疗剂量范围内，黛力新的副作用极少，轻微且短暂，继续治疗1-2周后即可消失。少数的副作用可能有：轻微口干,【临床应用】,1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病 性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性 疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑 郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2、内 科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴
20、发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；,【临床应用】,3、外 科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑 和抑郁，性病恐惧症；4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前 焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药 物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。,【用量与用法】（起效时间：3-5天）成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中 午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服,与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势,1、作用谱广，抗焦虑同时抗抑郁，可广泛用于轻中度焦虑抑郁；2、副作用少，无耐药、成瘾、嗜睡副作用，无消化道副作用较少，长期用药相对安全；3、抗焦虑抑郁同时有精神振奋作用；4、起效35天，相对较快，患者顺应性好；5、价格合理,对非精神专科医生，黛力新容易上手，用药没有太多禁忌，这得益于她以下优点,黛力新与同类药物比较,按照推荐，治疗期为6个月，巩固期6个月，维持期6个月。总的疗程为一年半。但也有服用达7年的患者。据报道有计划地停用黛力新没有撤药反应。我们体会停药快易引起复发或复燃。建议停药过程要缓慢。甚至每次只减1/4片。,谢谢！,
