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1、老年高血压的临床特点及个体化治疗,内 容,老年高血压的流行病学老年高血压的临床特点老年高血压个体化治疗,中国老年医学面临严峻的挑战,2010年我国 60岁老年人为1.78亿，占全国人口的1380岁以上的高龄达1899万，并以年均100万以上的速度增长,中国老年医学面临严峻的挑战,老年人中患有高血压者约 8700万血脂紊乱 8000万糖尿病 5000万骨质疏松 5000万老年痴呆 800万脑卒中 700万我国人口老龄化以未富先老和慢病高发为特点,我国老年高血压的流行病学,我国60岁人群高血压的患病率为49%，平均每2位老年人就有1人患高血压常与多种疾病并存，并发症多与60岁以下的高血压患者比较，
2、相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高,中华流行病学杂志2005;26(7):478-484,老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）,老年高血压的临床特点,以收缩压增高为主,N Engl J Med.2007;357:789-796,脉压大,大动脉顺应性降低；心脏射血不能有效缓冲；主动脉内压升高，收缩压升高；心脏舒张时无足够弹性回缩，导致收缩压降低；脉压大于65mmHg，心血管病、脑卒中及周围血管病的发生率明显升高。,血压波动大,老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压由于老年高血压者常
3、伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件,餐后低血压(Post-provisions hypotension，简称PPH),老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征在Cardiovascular Health Study,65 69岁发生率14.8%，85岁占26%（诊断标准：老年人餐后75120分钟内，SBP比餐前下降20 mmHg以上）PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事件，甚至与总病死率相关进食之后为了有利于食物消化和吸收，胃、肠、胰等自分泌、旁分泌产生一些扩血管因子，增加内脏血流量而循环血量降低。老年人压力感受器敏感性降低
4、，不能迅速作出反应,易发生体位性低血压,在直立位3分钟内，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%17.3%，卧位起立时更易发生,正常血压节律,反杓型,非杓型,杜瑞雪，范利，张莉.实用老年医学，2007，21(1):37-38,连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素,血压昼夜节律异常,76%的老年高血压患者有异常血压节律,白大衣高血压
5、多见具有更高靶器官损害及心血管风险,心血管事件发生风险,高血压、LVH及糖尿病的发生风险,Zanchetti A,et al.Journal of Hypertension.2012;30:660-668.,白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加,白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加,假性高血压多见,因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性，在某种程度上它反映了机体动脉硬化的程度。,并发症多且严重,老年高血压收缩压升高多见，左室肥厚、心力衰竭与猝死的危险性增高。老龄心脏的
6、变化，室壁增厚，结缔组织增多，舒张功能受损，加重了心衰的危险。肾功能变化在高血压时更早更严重，最终导致肾功能衰竭。老年心输出量降低，造成心、脑、肾灌流不足，脑卒中的发病率也升高，尤其是脑出血。,多病并存，治疗难度大,老年高血压患者常合并有其他疾病，如冠心病、高脂血症、糖尿病、肾功能不全等，这些疾病的合并存在，使老年高血压的治疗变得复杂。,入院前居家老年高血压患者服药依从性调查,117位老年高血压患者，平均年龄77.1 6.5岁，73%合并3种以上疾病仅有25.6%患者依从性好,现代预防医学,2010,37(2)282-284,60%患者4种,62%患者服药5片,何为高血压的个体化治疗,WHO和
7、ISH强调在积极改善生活方式的基础，综合分析每个个体的具体情况（危险因素、血压特点、药物的反应）；为其选择药物的种类、剂量、给药的时间和次数；并根据其经济情况选用能逆转心室肥厚、改善代谢、不良反应小、耐受性好药物。,高血压个体化治疗的目的,不仅仅要降低血压，同时更重要的是减少并发症和合并症，保护心、脑、肾等重要脏器，降低患者死亡率，提高生存质量并改善患者预后。,决定药物治疗时需考虑,血压升高程度是否存在靶器官损害是否已经合并临床心血管疾病是否合并存在其它危险因素,血压控制目标,血压控制目标,各年龄段组的患者均避免出 现收缩压120mmHg，舒张 压65mmHg的情况,指南更新要点：老年人降压方
8、式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,降压并非越快越好大多数慢性高血压患者应在4-12周内使血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在23个月内达标为宜,老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低,修正老年、老老年患者高血压治疗推荐,老年患者SBP160mmHg时应当将SBP降至150-140mmHg(Class I；Level A)80岁以上患者SBP160mmHg时如可耐受应将SBP降至150-140mmHg(Class I；Level B)所有推荐药物均可用于老年患者，利尿剂及钙拮抗剂可能更适于单纯收缩期高血压患者(Cl
9、ass I；Level A),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ISH治疗建议,SBP150 mm Hg 观察SBP150179 mm Hg 谨慎用小剂量降压药 治疗SBP180 mm Hg 用小剂量降压药治疗,DBP60 mmHg,中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,利尿剂显著降低老年高血压心血管事件,BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.,90年代初期，3项大规模老年
10、降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险,MRC1,老年高血压,利尿剂 vs.安慰剂,冠脉事件,SHEP2,单纯收缩期高血压,利尿剂受体阻滞剂 vs.安慰剂,冠脉事件,STOP-hypertension3,老年高血压,利尿剂受体阻滞剂 vs.安慰剂,死亡,*p 0.01,32%*,43%*,44%*,Am J Hypentens;2001，14:241,P 0.005,ACEI,CCB,利尿剂,收缩压下降(mmHg),-阻滞剂,0,-5,-10,-15,-20,NS,NS,CCB、利尿剂对收缩压的降压效果突出,HYVET results,30%decrease in rate of
11、fatal or nonfatal stroke39%decrease in rate of death from stroke21%decrease in all cause mortality23%decrease in CV death64%decrease in heart failureFewer adverse events in treatment group,伴有并发症的高血压,伴有并发症的高血压,高血压的时间治疗学 根据髙血压病人和疾病的节律性制定方案进行个体 化治疗时间治疗学。其目的:1.降低血压整体水平 2.抑制晨峰血压 3.维持夜间血压呈勺形状态,SPC在老年高血压治疗
12、中的临床优势,SPC增强降压疗效 SPC提高老年人群的血压达标率 SPC提高依从性和安全性,对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要,a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg.,一级(140159 mmHg)a,12周后收缩压自基线改变(mmHg),氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂,n=32P=NS,n=31,n=98与安慰剂相比，P0.001,n=95,n=27与安慰剂相比，P0.001,n=25,二级(160
13、179 mmHg)a,三级(180200 mmHg)a,35,30,25,20,15,10,5,0,10.6,4.6,8.3,19.2,8.2,28.4,主要终点=12周后收缩压自基线的改变:应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg，而安慰剂血压下降7.6 mmHg(P0.001),Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.,氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降,血压降幅,ARB,ARB/CCB,盐敏感的高血压患者的降压作用,ARB/利尿剂,增强,特殊患者中的应用及注意事项DBP60 mmHg
14、的ISH患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定，如有必要或患者可以耐受可选择SPC药物治疗80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(150/90 mm Hg)的患者可应用SPC,中华高血压杂志，2012,20(4):,新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识,特殊患者中的应用及注意事项严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者谨慎降压，不建议采用SPC起始治疗重度肾功能减退 肾小球滤过率30 ml/(min.1.73m2)的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗,新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识,中华高血压杂志，2012,20(4):,结 语,老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性，治疗老年高血压应该遵循“谨慎、周全、个体化”的原则,平稳持久控制血压对老年高血压患者具有重要意义利尿剂、长效CCB、RASI联合利尿剂，尤其适合于老年高血压的降压治疗新型SPC是优化起始联合治疗的便捷方式，对提高老年高血压降压达标率，改善长期治疗的依从性和持续性，减少药物不良反应具有积极意义,
