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1、老年高血压的降压技巧-治疗老年高血压过程应关注的问题,林展翼 广东省人民医院(东)心内科 广东省老年医学研究所 广东省医学科学院 2009-4-10,高血压控制率随着患者年龄增长而降低,Framingham心脏研究,Franklin S,et al.Circulation 1999;100:354-60.,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,高血压*患病率（%）,93%,100%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,人类随着年龄增长的血压变化趋势,随着年龄增长，大动脉顺应性降低，收缩压持续升高而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，平台期后在70岁左
2、右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.,欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学会(1982)：老年界限为60岁结果：中国高血压病人人群中，老年人所占比例 大幅度增高,老年人的定义,中国高血压防治指南(2005年修订版).,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,老年人高血压的定义,血压持续或3次以上非同日坐位血压 收缩压(SBP)140mmHg 和(或)舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压：收缩压(SBP)140mmHg 舒张压(DBP)90mmHg 1999年WHO/IS
3、H高血压防治指南我国将老年人降压目标确定为收缩压150mmHg，如能耐受可进一步降低。2005年中国高血压防治指南 老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识问题：65岁高血压病人，收缩压(SBP)140-150mmHg，治疗与否？HYVET研究 目标血压：150/80mmHg,老年人高血压依不同年龄分段考虑不同策略,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,80岁的高血压病人，遵守HYVET研究治疗的目标,3.70-80岁的高血压病人，根据个体情况而定
4、,1.在70岁以下的高血压病人，遵守欧洲治疗标准,个人观点！,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,收缩压增高为主，单纯性收缩期高血压多见脉压增大血压波动大容易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多,老年高血压的临床特点：,老年人肝药物代谢特点,肝脏血流量仅青年人的40-50%，且功能性肝细胞减少，使药物代谢降低老年人应用经肝脏代谢的药物，可因代谢缓慢使血药浓度增高而出现更多的副作用药物半衰期长易引起蓄积，致不良反应增加,老年人肾药物代谢特点,Josef Coresh,et al.J Am Soc Nephrol 2005,16:180188.,肾功能随着年龄的增
5、加呈线性下降,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,HYVET研究,研究设计,入选标准年龄80岁收缩压160-199mmHg+舒张压110mmHg签署知情同意,安慰剂,安慰剂,+安慰剂,+安慰剂,目标血压：150/80mmHg,Beckett NS,et al.N Engl J Med.2008;358(18):1887-98.,n=3845,注意,HYVET研究血压,The HYVET Study Group.N Engl J Med 2
6、008;358:1887-98.,日本老年高血压指南：无伴并发症的老年高血压患者治疗流程,Hypertens Res 2003;26:136,第一步（如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗）(2-3个月或以上)第二步(2-3个月或以上)第三步,HOT研究治疗方案,*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg,中国高龄老年患者降压治疗的研究HOT-CHINA研究,研究目的：评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年(80-90岁)原发性高血压患者中的10周降压疗效评价HOT-Plendil方案在中国高龄老年原发性高血压患者中的安全性和耐受性,中华心血管病杂志2004
7、;32(4):291-4.,注意,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,2007 ESC 指南,2期和3期高血压或心血管（总危险）高危/极高危者应首选2种药物的联合治疗较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标,Mancia G et al.
8、J Hypertens 2007;25:1105-1187.,心血管病的危险因素：,年龄 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖或肥胖 C反应蛋白升高,代谢综合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、动脉粥样硬化等靶器官损害的征象，在老年人的发病率非常高老年高血压的治疗，基本上都需要2种药物的联合治疗！,高血压危险分层的指标,靶器官损害表现：,超声心动图或心电图：LVH 颈动脉超声：动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 肾小球滤过率GFR降低微量白蛋白尿血管搏动波检查改变,Initial Combinations of Medications for Ma
9、nagement of Hypertension,Diuretics,b-blockers,AT1-receptor blockers,a-blockers,Calcium antagonists,ACE inhibitors,J Hypertens.2007;25:1105-1187.,最新2007欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略,两种药物低剂量联合,如未达标,最初使用的药物给予全剂量,换用另一种药物使用低剂量,先前联合给予全剂量,加用第三种药物使用低剂量,二种选择,低剂量单药,2-3种药物全剂量联合,如未达标,2-3种药物全剂量联合,单药全剂量,血压轻度升高低/中心血管危险常规目标血压
10、,血压明显升高高/极高心血管危险更低的目标血压,老年人高血压总体的特点,低肾素、低交感张力高容量、高搏出量大动脉顺应性（弹性）降低在单药治疗上:CCB与利尿剂优于ACEI、ARB与-受体阻滞剂在联合治疗上:应该以CCB和/或利尿剂为主体不同药物在不同的体内盐负荷状态治疗效果不同1、高钠饮食者常见体内低肾素、高容量状态，选用利尿剂、CCB疗效好2、低盐饮食者，使用ACEI、ARB疗效好,我国特点是北方地区高钠饮食者多,南方地区低盐饮食者为多,CCB与利尿剂降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypente
11、ns 2001,14:241,SBPmmHg,欧洲高血压防治指南,无,利尿剂在预防高血压患者出现心血管并发症方面的作用未被超越。噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。当收缩压比目标值高20mmHg，舒张压比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药（通常包括利尿剂）。,噻嗪类利尿剂是基础的抗高血压药物,JNC 7,作为迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究，使用的基础药物就是利尿剂吲达帕胺,CCBs为基础降压联合治疗方案最新证据证实优化选择,CCB降压安全有效，并且比利尿剂更有效改善代谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病Brown M,et al.
12、Lancet 2000;356:36672.CCB，必要时加上ACEI，比阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好、新发糖尿病更少，联合用药更少从而有更高的依从性Lancet.2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.两种治疗方案都达到很好的血压控制结果，但CCB组血压下降更显著，特别在试验早期Lancet.2004 Jun 19;363(9426):2022-31.,最新英国成人高血压指南指出：,NICE clinical guideline 34.Hypertension.2006,6,CCB是高血压治疗的基础用药，特别是对于年长高血压患者（55岁）应首选CCB,ACCOMPL
13、ISH研究Avoiding Cardiovascular Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Kenneth Jamerson1,George L.Bakris2,Bjorn Dahlof3,Bertram Pitt1,Eric J.Velazquez4,and Michael A.Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System,Ann Arbor,MI1;Univer
14、sity of Chicago-Pritzker School of Medicine,Chicago,IL2;Sahlgrenska University Hospital,Gothenburg,Sweden3;Duke University School of Medicine,Durham,NC4;SUNY Downstate Medical College,Brooklyn,NY5,ACCOMPLISH:,传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗 特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用,ACCOMPLISH 入选标
15、准,男性,女性 55 岁SBP 160 mmHg 或正在接受高血压治疗心血管及肾脏损害依据,37.2,37.9,ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率,ACEI/HCTZN=5733,控制率(%),CCB/ACEIN=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001 随访30月时,对照组为 140/90 mmHg,结论,ACCOMPLISH研究采用的治疗方案达到了非常卓越的血压控制率，为成千上万高血压患者的治疗带来了新的选择 ACCOMPLISH研究结果挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案,Clear data,Clear win,and a Clear
16、 message,Accomplish challenges current guidelines!,ACC 对Accomplish研究的新闻评论,-受体阻滞剂,容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。老年男性患者合并前列腺疾病，优先选用-受体阻滞剂。从小剂量开始，睡前服用监测其立位血压，避免体位性低血压的发生，根据患者的治疗反应逐渐调整剂量。,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,立位血压的测定方法,在卧
17、位改为站立位后，测量1分钟和5分钟时的血压,中国高血压防治指南(2005年修订版).,体位性低血压,定义：卧位或坐位变为直立位，3分钟内SBP下降20mmHg 或DBP下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7定义：直立位SBP下降10mmHg伴有头晕或晕厥。,Chobanian AV,et al.Hypertension.2003;42:1206-52.,老年容易发生体位低血压原因,多伴有糖尿病 多伴低血容量 应用利尿剂、扩血管药 使用精神类药物,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，
18、个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,老年人常见血压昼夜节律异常,杓型血压非杓型血压超杓型血压,2.根据动态血压情况调整用药时间点,1.使用长效的降压药物,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择,Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择,Mancia G,et al.J Hypertens.2
19、007 Jun;25(6):1105-87,Mancia G,et al.J Hypertens.2007 Jun;25(6):1105-87,老年高血压合并其他疾病降压药物的选择,老年人血压波动性大,对短期内突然血压增高的高血压患者的治疗原则,1、血压突然增高 180/110 mmHg2、血压突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3、有明显的不适症状。建议：1、选用静脉降压药物，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物3、禁止心痛定口含。,人类对高血压的认识:-从“无需治疗”时代穿越,“The treatment o
20、f the hypertension itself continues to be a difficult task in the present state of our knowledge,but important studies in progress offer much hope for the future”,以现阶段知识看来,高血压的治疗问题会一直是一个困扰我们的问题,但进一步有益的研究会对未来带来更多的希望 Paul Dudley White（1951）in the fourth edition of his book Heart Disease,Paul Dudley White(1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的专著的作者,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,
