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1、医学资料,1,三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）解读公益性、患者安全、医疗质量,北京大学医学部医管处李 岩,医学资料卫生部医管司,2,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,内 容,1,准确解读评审标准,2,评审工作需关注的问题,3,医学资料,3,第一部分医院评审标准起草思路,医学资料卫生部医管司,4,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,2009年1月卫生部医管司委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）意见的函】2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合
2、医院评审标准（2011年版）的通知（卫医管发201133号）】2011年12月卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则,医学资料卫生部医管司,5,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,医学资料卫生部医管司,6,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款分布,医学资料卫生部医
3、管司,7,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式上的巨大变化多渠道、多维度采集信息病案首页行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息卫生行政部门日常监管信息追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系,医学资料卫生部医管司,8,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例数、麻醉
4、复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等,医学资料卫生部医管司,9,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）,医学资料卫生部医管司,10,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查
5、结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,医学资料卫生部医管司,11,卫生部医管司,标准条款的性质结果,医学资料卫生部医管司,12,卫生部医管司,第一章至第六章获得通过的要求,各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,医学资料卫生部医管司,13,卫生部医管司,医院评审标准起草思路,1-6章共342条标准,三级甲等医院需要达标情况示意图,100%,70%,20%,五十条核心标准,医学资料,14,第二部分准确解读评审标准,第一章 坚持医院公益性第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进持续质量改进
6、管理工具使用,医学资料卫生部医管司,15,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款分布,医学资料卫生部医管司,16,卫生部医管司,全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）,第一章 坚持医院公益性,医学资料卫生部医管司,17,卫生部医管司,第一章 坚持医院公益性,非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（中国卫生统计年鉴定义）政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，。(关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发2000233号),医学资料卫生部医管司,18,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款分布,医学
7、资料卫生部医管司,19,卫生部医管司,第一章 坚持医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广,医学资料卫生部医管司,20,卫生部医管司,第一章 坚持医院公益性,核心条款4条（）1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1431 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要
8、应对的主要突发事件及应对策略。1432 编制各类应急预案。,医学资料卫生部医管司,21,卫生部医管司,第一章 坚持医院公益性,考核重点医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性对政府指令性任务执行力公益性任务（指令性、自发的）公立医院改革重点任务落实支援基层医疗、基层技术人员能力培训优质护理服务示范工程临床路径管理门诊预约服务应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等,医学资料卫生部医管司,22,卫生部医管司,医学资料卫生部医管司,23,卫生部医管司,医学资料卫生部医管司,24,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款分布,医学资料卫生部医管司,2
9、5,卫生部医管司,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,医学资料卫生部医管司,26,卫生部医管司,第三章 患者安全,4条核心标准（）3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施
10、正确的操作。3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。,医学资料卫生部医管司,27,卫生部医管司,第三章 患者安全,考核重点患者权益 法律责任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理环节间有效衔接和管理并发症防范药、械、操作等因素风险管理回归社会生活质量、健康教育医护人员安全执业、授权执业、规范执业,医学资料卫生部医管司,28,卫生部医管司,医学资料卫生部医管司,29,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款分布,医学资料卫生部医管司,30,卫生部
11、医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进,医学资料卫生部医管司,31,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管
12、理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进,医学资料卫生部医管司,32,卫生部医管司,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理 与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进二十七、病历（案）管理
13、与持续 改进,质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进,医学资料卫生部医管司,33,卫生部医管司,第四
14、章 医疗质量安全管理与持续改进,考核重点质量管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性,医学资料卫生部医管司,34,卫生部医管司,医学资料卫生部医管司,35,卫生部医管司,医学资料卫生部医管司,36,卫生部医管司,医学资料卫生部医管司,37,卫生部医管司,持续质量改进管理工具使用,P（Plan
15、）-计划，确定方针和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划,医学资料卫生部医管司,38,卫生部医管司,持续质量改进管理工具使用,PDCA循环质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题
16、，入下一循环。,医学资料卫生部医管司,39,卫生部医管司,持续质量改进管理工具使用,找到问题是实施PDCA管理的基础判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大小）现有条件能否解决（易难）干预后所导致负面影响（小大）干预措施消耗成本（小大）指标敏感性（高低）整合问题优先领域,医学资料卫生部医管司,40,卫生部医管司,持续质量改进管理工具使用,选择恰当的管理工具深刻领会以人为本、以病人为中心医疗服务理念院-科两级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量管理监测方法运用医院信息系统对整体质量实施监控管理结果的应用效果患者、员工满意度持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）,医学资
17、料卫生部医管司,41,卫生部医管司,运用PDCA循环常用质量改进工具1.检查表2.鱼骨图3.控制图4.柏拉图 5.散布图 6.直方图7.层別法,医学资料卫生部医管司,42,卫生部医管司,因果图鱼骨图,医学资料卫生部医管司,43,卫生部医管司,中心线CL,上控制界限UCL,下控制界限LCL,控制图,医学资料,44,第三部分评审工作需关注的问题,各级领导高度重视准确理解评审相关的法律法规建立有效的咨询平台组建精锐的评审专家团队,医学资料卫生部医管司,45,卫生部医管司,一、各级领导高度重视,大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式
18、培训，提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况,医学资料卫生部医管司,46,卫生部医管司,二、准确理解评审相关的法律法规,法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据法传染病防治法 执业医师法输血法侵权责任法药品管理法 条例医疗机构管理条例医疗废物管理条例 护士条例病原微生物实验室生物安全管理条例,医学资料卫生部医管司,47,卫生部医管司,二、准确理解评审相关的法律法规,法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法 医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行）,医学
19、资料卫生部医管司,48,卫生部医管司,二、准确理解评审相关的法律法规,评审管理法律依据医院评审法律依据医疗机构管理条例国务院令第149号（1994）第41条明确规定：国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。医院评审暂行办法（卫医管发201175号）,医学资料卫生部医管司,49,卫生部医管司,三、建立有效的咨询平台,建立联络员管理体系上级主管部门医院明确各级联络员职责加强对联络人员能力培训建立专家咨询体系准确解读标准中出现的问题有争议的问题及时与权威机构进
20、行沟通，提高问题解答质量和可靠性,医学资料卫生部医管司,50,卫生部医管司,三、建立有效的咨询平台,畅通有效的沟通工具网络、电话、简报等医院有及时获得准确信息的渠道明确标准、规范、统一的文档准备要求文档排序形式标准化文件装订形式标准化上报信息采集时间、信息依据等使用统一、标准的表达方式,医学资料卫生部医管司,51,卫生部医管司,四、组建精锐的评审专家团队,评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键。专家遴选基本要素标准解读能力处理评审中出现问题信息快速整合能力准确梳理出问题间逻辑关系团队合作精神工作协作、问题共识、困难解决严格依从评审标准搁
21、置专业上争议计算机使用能力评审报告快速形成等,医学资料卫生部医管司,52,卫生部医管司,小 结,评审最终结果评判医院总体管理的系统性、反应的及时性、问题解决有效性、总体发展的协调性医院各种管理信息整合能力及对决策支持能力常态自身管理科学性、实效性及可预见性评审员队伍建设决定评审工作顺利进行的关键。各种条款和评价方法设计和不断完善，其最终目的是将运动式管理、弄虚作假的现场考核、评审后质量滑坡等管理风险降到最低，为医院提供公平、公正、准确评价，引导医院健康可持续发展。,医学资料,53,谢 谢！,以下为附加内容不需要的朋友下载后可以编辑删除，谢谢,以下为附加内容,让更多的农民成为新型职业农民,中央农
22、业广播电视学校 刘天金20130507 陕西,农业部部长韩长赋：这是一项基础性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。让更多的农民成为新型职业农民（目标）生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向）,一、为什么要大力培育新型职业农民二、什么是新型职业农民三、如何加快培育新型职业农民,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村劳动力持续转移,“人走村空”问题愈演愈烈 2012年我国农民工数量达到2.6亿，每年新增900-1000万。四川抽样调查：26%举家外出农户20%留守农户转移比例平均60%，高的70-80%,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村青壮年劳动力大量外出，
23、“老人农业”“妇女农业”“小学农业”问题日益凸显陕西抽样调查：72%“80后”“90后”青壮年劳动力（农民工）55岁 务农农民平均年龄63%妇女83%初中及以下文化程度,四川抽样调查：务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%；妇女60%；初中及以下90%。,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼新生代农民工76%不愿再回乡务农85%从未种过地（国家统计局2010年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动）,一、为什么要大力培育新型职业农民,（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”？,党的十八大：
24、坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。国务院常务会议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。2013年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民。聚焦“谁来种地”“地如何种”,一、为什么要大力培
25、育新型职业农民,（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”是一个问题的两个方面 农村劳动力结构性不足：“不是没人种地，而是这地由什么人来种”创新农业生产经营方式：“不是种不过来，而是怎么种得更好”,一、为什么要大力培育新型职业农民,（三）历史使命回答好“谁来种地”“地如何种”的问题，历史性地落在了培育新型职业农民上。2012年中央一号文件聚焦农业科技，着力解决农业生产力发展问题，明确提出大力培育新型职业农民；2013年中央一号文件突出农业经营体制机制创新，着力完善与现代农业发展相适应的农业生产关系，进一步强调加强农业职业教育和职业培训。,创新农业生产经营方式（现代）家庭经营+合作组织+社会化服务=
26、新型农业经营体系新型职业农民 新型生产经营主体 新型农业经营体系 现代农业,新型职业农民是伴随农村生产力发展和生产关系完善产生的新型生产经营主体，是构建新型农业经营体系的基本细胞，是发展现代农业的基本支撑，是推动城乡发展一体化的基本力量。,一、为什么要大力培育新型职业农民,（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：一是有利于促进农民从身份向职业的转变，在推动城乡发展一体化中加快剥离“农民”的身份属性，使培育起来的新型职业农民逐步走上具有相应社会保障和社会地位的职业化路子，解决有人愿意在农村留下来搞农业的问题；,一、为什么要大力培育新型职业农民,（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：
27、二是有利于促进农民从传统农业生产向现代农业生产经营的转变，在加大强农惠农富农政策力度中加快发展现代农业，使培育起来的新型职业农民逐步走上专业化、规模化、集约化、标准化生产经营的现代化路子，解决务农种粮有效益、不吃亏、得实惠的问题；,一、为什么要大力培育新型职业农民,（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：三是有利于促进农民从传统小农生产向社会化大生产的转变，在坚持和完善农村基本经营制度中加快培育新型生产经营主体，使培育起来的新型职业农民逐步走上“家庭经营+合作组织+社会化服务”新型农业经营体系的组织化路子，解决保供增收长效机制的问题。,培育新型职业农民的过程，就是激活农民自身活力和增强农
28、业农村发展活力的过程，就是培养高素质现代农业和新农村建设者的过程，就是培育“三农”事业发展未来的过程。,农业部部长韩长赋 应对农业后继乏人问题的挑战，必须在稳定提高农业比较效益的基础上，大力培育种养大户、家庭农场、专业合作社等各类新型农业经营主体，让更多的农民成为新型职业农民。,世界性课题比如在英国，农场主平均年龄达到59岁。欧盟一直关注农民老龄化和培养青年农民问题，在CAP新一轮改革议案中提出，将2%的直接支付专门用于支持40岁以下的青年农民从事农业。,世界性课题法国经验 统筹农村劳动力转留 加强农业后继者培养 重视农业劳动力教育培训,切实把培育新型职业农民放在三农工作突出位置予以推动落实。
29、农村劳动力向城镇和二三产业转移，是伴随现代化进程的必然趋势。目前我国农业劳动力供求结构已进入总量过剩与结构性、区域性短缺并存新阶段，关键农时缺人手、现代农业缺人才、新农村建设缺人力问题日显普遍，“谁来种地”“地如何种”事关13亿人的饭碗。,各级农业部门要把培育新型职业农民作为一项重要职责和基本任务，积极争取当地政府和有关部门的重视支持，将其放在三农工作的突出位置，坚持“政府主导、农民主体、需求导向、综合配套”的原则，采取更加有力的措施加以推动落实，培养和稳定现代农业生产经营者队伍，壮大新型生产经营主体。,二、什么是新型职业农民,（一）基本表述 传统农业向现代农业转型，必然要求传统农民向新型职业农民转变。从我国农村基本经营制度和农业生产经营现状及发展趋势看，新型职业农民是指以农业为职业、具有一定的专业技能、收入主要来自农业的现代农业从业者。,二、什么是新型职业农民,（二）主要类型生产经营型：专业大户、家庭农场主专业技能型：农业工人、农业雇员等社会服务型：农村信息员、农产品经纪人、跨区作业农机手、统防统治植保员、村级动物防疫员等农业社会化服务人员,
