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1、第九章 循环系统疾病患儿的护理,主要内容,1心脏2周时开始形成4周开始形成间隔，并有循环作用8周房室中隔已形成，具有四腔室 心脏胚胎发育的关键期是在胚胎的第28周，物理、化学和生物因素影响易发生畸形。新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外12处,2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙、锁骨中线上，7岁移至锁骨中线以内0.51cm。,一、小儿心脏、心率、血压的特点,2心率,一、小儿心脏、心率、血压的特点,小儿心率不稳，易受各种内外因素的影响，应在小儿安静时测量心率和脉搏。体温升高1，脉搏增加1015次/分。入睡时约减少1012次/分,3血压 由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动
2、脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。新生儿的收缩压平均为6070mmHg2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67 kPa）舒张压收缩压2/3血压计的袖带的宽度为上臂长度的1/22/3,一、小儿心脏、心率、血压的特点,二、胎儿血液循环与出生后的改变,1.常胎儿血液循环,特点(1)营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。(2).只有体循环，没有有效的肺循环。(3).胎儿体内绝大部分是混合血液。(4).静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血 液循环的特殊通道。(5).胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。,1.正常胎儿血液循环,二、胎儿血液循
3、环与出生后的改变,脐带结扎：胎盘循环停止，脐血管经68周后完全闭锁形成韧带卵圆孔关闭：左心房压力高于右心房压力时，先在功能上关闭。卵圆孔到生后57个月时，形成解剖上关闭动脉导管闭合：肺循环的压力降低和体循环的压力升高，形成功能上的关闭。动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,2.生后血液循环的改变,二、胎儿血液循环与出生后的改变,先天性心脏病是指心血管在胎儿时期发育异常所至的畸形。具小儿心脏病的首位，发病率为千分之七左右。随着科学的进展，先进技术的运用，先天性心脏病的预后已大为改观。,分 类,无青紫型,【护理评估】,健康史：,先天性心脏病,遗传（染色体易位或畸变）,宫内感染药物影响放射
4、线代谢疾病等,（二）临床表现,左向右分流型先心病,【护理评估】,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,房间隔缺损病理生理,室间隔缺损的病理生理,动脉导管未闭的病理生理,症状,左向右分流型先心病,生长发育迟缓、体格瘦小、面色苍白、乏力、活动后气促、心悸、多汗等动脉导管未闭患儿还可出现周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等。,【护理评估】,（二）临床表现,剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫；动脉导管未闭患儿表现为差异性 青紫，即仅下半身出现青紫,症状,左向右分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2
5、)增强或亢进，伴固定分裂。,心脏杂音,左向右分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强,伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音,左向右分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期,伴震颤，传导广泛,心脏杂音,左向右分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,并发症反复呼吸道感染，如肺炎心力衰竭亚急性细菌性心内膜炎,左向右分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,法洛四联症肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚,右向左分流型先心病,【护理评估】,（二）临
6、床表现,法洛四联症的病理生理,表现 最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处。,右向左分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,表现活动耐力差，稍活动就出现呼吸困难，甚至突然昏厥或抽搐 活动中出现蹲踞现象 可出现杵状指(趾)、舌色发暗,右向左分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,心前区略隆起，胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，P2减弱。,右向左分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎,右向左分流型先心病,【护理评估】,（二）临床表现,（三）心理-社会状况,年长患儿：正常生活、活动均受到限制；周围人的歧
7、视而产生抑郁、自卑,【护理评估】,家长：因心脏畸形小儿的出生而 自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,【护理评估】,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,X线检查 左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,【护理评估】,房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,室间隔缺损(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,动脉导管未闭(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩
8、大),（四）辅助检查,【护理评估】,法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,（四）辅助检查,【护理评估】,超声波检查 无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。,（四）辅助检查,【护理评估】,心导管检查 是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。心血管造影 磁共振成像,（四）辅助检查,【护理评估】,（五）治疗要点,内科治疗 内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。,【护理评估】,外科治疗 常见的左向右分流型及无分流
9、型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,（五）治疗要点,【护理评估】,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术,（五）治疗要点,返回,【护理评估】,【护理诊断及合作性问题】,返回,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现；患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加；患儿住院期间不发生感染。,【护理目标】,返回,【护理措施】,生活护理,合理喂养,预防感染,病情观察并发症,心理护理,健康教育,（一）活动
10、的管理 1评估患儿活动耐力 活动前：测量生命体征。活动时：密切观察其有无缺氧的表现。活动后：立即测量生命体征。休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。,【护理措施】,（一）活动的管理 2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。有水肿时应采用低盐或无盐饮食。2正确喂养 喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当
11、延长，乳头孔可稍大。亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。,【护理措施】,（三）预防感染与其他感染性疾病患儿隔离。保持病室内空气新鲜，温度湿度适宜，随时增减衣服。做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。一旦发生感染应积极治疗,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。保持病室和患儿安静，避免哭闹。严格控制输液量和速度(每小时5ml/)。密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，
12、应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 3预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,（五）心理护理 护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患
13、关系，消除患儿的紧张心理；对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。防寒保暖。按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤。,【护理措施】,返回,过治疗和护理患儿经是否达到：按要求从事活动和运动。能顺利进食，体格发育基本正常。法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。,【护理评
14、价】,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,（一）健康史 引起病毒性心肌炎的病毒有：柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。其中以柯萨奇B组病毒最常见,（二）临床表现 前驱期症状：病前13周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。,（二）临床表现轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、听诊第一心音低钝。,（二）临床表现重型：12日内出现心功能不全或突发心源性休克，患
15、儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛，严重心律失常。病情发展迅速，不及时抢救，有生命危险。,（三）辅助检查,1心电图 ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长、QRS波群低电压。心律失常以期前收缩多见。部分或完全性房室传导阻滞。,2生化检查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）为主。乳酸脱氢酶（SLDH）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。,（三）辅助检查,3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。,（三）辅助检查,（四）心理社会状况 焦虑、恐
16、惧 哭闹、烦躁不安 紧张、忧虑、愧疚,（五）治疗要点,1.休息 减轻心脏负荷2.保护心肌 3.对症治疗,（一）减轻心脏负荷急性期卧床休息至热退后34周。病情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得少于6个月。重症患儿心脏扩大及心力衰竭者，应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年至1年以上），根据具体情况逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。,（二）监测病情，及时发现并发症,1心律失常 密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采
17、取紧急处理措施。,2心力衰竭 尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等。静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。,（二）监测病情，及时发现并发症,（三）健康指导,1.强调休息对心肌炎恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。2对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物。,4.教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。6定期门诊复查 出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。,（三）健康指导,谢谢！,
