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1、台湾医保的经验启示,台湾健保署副署长李丞华,讲员：李丞华,学历：阳明医学院医学系台湾大学公共卫生研究所预防医学硕士美国约翰霍普金斯大学医疗财务博士经历：阳明大学医管所副教授 台北荣民总医院医行部兼任研究员 台湾中央健康保险局企划处经理、副总经理、副局长台湾卫生署署长室参事、健保小组副召集人 消费者文教基金会卫生保健委员会召集人及常务监察人现职：台湾健保署副署长 阳明大学医管所教授,报告大纲,一、简介台湾医改重点二、医保现制与药品管理三、台湾医保经验启示,台湾医改五大特性,1)80前公立医院为主，90后社会办医为主。2)社会主义的医疗保险，商品经济的医疗服务(Government financi
2、ngmechanism with market-driven delivery system)。3)职工医保、城镇医保、新农合、及公教医保，四保合一。4)保险筹资、医疗管理、及价格监控，三权集中。5)药品管控不得不做，高度借重市场机制。6)医生不喂饱，猛虎会出柙。,台湾医疗以社会办医为主2012,1950年 劳工保险(职工医保40.1%)1958年 公教人员保险(8.5%)1985年 农民保险(新农合8.2%)1990年 低收入户保险(0.6%)1995年 全民健保(城镇医保加其它99%),台湾社会保障的演进,注：()内数据为纳保人口占全人口比率,6,1995年开办全民健保四保合一、三权集中,
3、一、不同社会保障制度，整合成为单一医保机构.二、社会筹资、医疗管理与医药价格，三项事权集中.三、全覆盖、中高水平，解决看病贵 看病难问题.,今日大纲,一、简介台湾医改重点二、台湾医保现制与药品管理三、台湾医保经验启示,台湾医保八大特性(一),1.所有民众强制性纳保2.依职业分类之团体保险3.单一公营体制:健保署4.工资基础保险费及补充保费,台湾医保八大特性(二),5.相对丰富之医疗报销项目6.定额及定率之部分负担(自付费用)7.总额预算下之论量计酬支付制度8.医疗费用抽样之专业审查制度,台湾医保的保险财源,一、以经常工资为基础的每月保费二、看病缴交定额或定率自付费用(部分负担)三、征收烟品附加
4、捐四、分配彩券盈余五、征收股利、利息、租金、奖金、兼职金等补充保费,台湾医保之保险财源:经常工资为基础的每月保费,投保金额保险费率分摊比例(1+眷属数目),4.91%,1.本人2.雇主3.政府,雇主：政府：勞工:,平均眷口数眷口數上限,门诊部分负担(自付费用),免除部分负担:重大伤病,分娩,山地离岛,低收入户,离退军人,3岁以下儿童,13,住院医疗费用部分负担（急性病房自付费用）,住院部分负担上限:一般民众同一年同一疾病每次住院2万9千元，全年累计住院4万8千元为上限(急性病房住院30日以下)。免除部分负担:重大伤病,分娩,山地离岛,低收入户,离退军人,3岁以下儿童。,14,1.西医住院2.西
5、医门诊3.影像检查X-ray exam,实验室检验laboratory tests4.处方药及部分非处方药Prescription drugs and certain OTC drugs.5.牙医门诊(矫正,假牙及植牙须自费)6.中医门诊7.预防保健:产检,健儿门诊,妇癌筛检.,台湾医保报销项目(医疗给付Benefit Coverage),台湾医保报销项目与报销价格,一、健保署与医疗院所协会协商订定1.医疗费用给付项目及支付标准(Fee Schedule)2.药物给付项目及支付标准(Pharmaceutical Benefit Scheme)二、健保署须订定下列项目价格1.4200项医疗服务2
6、.8000多项特殊材料3.17000项药品(含1200种化学成份)4.155项论病种计酬(Case Payment),医疗费用支付制度之改革,1995年,1998年2002年,2004年,2010年,各总额实施期程:1998年 牙医2000年 中医2001年 西医基层2002年 医院,医疗费用以总额协商订定,2001年,18,台湾医保西药核价与调价,1.西药给付:1200化学成份、17000药品2.决定新药价格:两层决策、三个决定、四项标准3.给付通用品药与订价:原厂药80-90%价格 4.鼓励竞争议价、定期药价调查与调价,19,西药收载订价两层决策,1.医药专家药事小组:专业审议建议2.共同
7、拟定会议:利害关系人参与,西药新药给付三个决定Coverage Decision for New Drugs,1.大多数处方药均纳入报销目录.2.健保署医药专家小组审议下列三项决定:A.新药是否列入报销目录Listing in drug formulary B.新药报销价格Pricing C.是否限缩适应症或事前审查Restriction in drug indication or requiring pre-utilization review,if necessary,21,西药新药纳入报销目录四项标准,1.安全性Safety:食品药物管理署2.有效Efficacy:食品药物管理署3.相对
8、疗效Relative effectiveness4.财务影响Budget impact analysis(BIA)5.成本效益CBA/CEA/PE6.伦理法律社会冲击Ethical/Legal/Social Impact,决定新药给付之考虑因素(1):相对疗效Relative effectiveness,1.现行给付药物中最常用最佳者当作比较参考品(comparator).2.针对性双盲试验为优先考虑.(Head-to-head comparison)3.间接比较也可接受(Indirect comparison).4.疗效较佳或疗效不低于已收录参考品应列入报销目录(Non-inferiorit
9、y),决定新药给付之考虑因素(2):财务影响Budget impact analysis,1.未来3至5年该项药品申报金额.2.对未来整体药费的影响.3.对未来整体医疗费用的影响.,24,台湾医保决定原研新药价格,1.突破性新药:国际参考药价2.跟进性新药:类似品参考药价3.延展性新药:剂量比例法/国际价格比例法,25,台湾医保通用名药核价,1.专利期满厂牌名药与学名药之价差:台10-20%欧洲30-60%2.第一个通用名药改以外资原研药80%-90%核价3.以后新进入市场通用名药以同成份最低价4.加速同成份药品成份别调价,26,定义:医保支付药与 医院购买价之差距作法:1.订价僵化(Pric
10、e rigidity)2.大量折扣(Volume discount)3.成份并组议价竞标(CE grouping)4.疗效并组议价竞标(Therapeutic grouping)5.连续议价(Sequential bidding),台湾医保鼓励医院争取药价差,27,定期药价调查与调整,价格,数量,WAP加权平均价格,P50,R-zone,原支付价,新支付价,调价,WAP,P50,R-zone,P1,Pnew,调价,P50,P2,Pnew,WAP,P3,WAP,R-zone,Survey I,Survey II,Survey III,P50,注:P系健保价 Pnew系调整后新健保价,调价,29,
11、台湾医保中药报销项目与价格,1.囊锭式中药均列入报销目录2.饮片式中药均病患自费3.中药报销采每日定额药费,健保药费十年维持稳定占率,31,以药养医之短中长期解决对策,长期对策改革健保支付 逐步取销药材之政府订价.住院：Case-payment、DRGs门诊：APGs、Per-Diem payment中短期对策依法持续药价调查并加速调降以趋近市场交易价格修法开放差额负担处理差别订价,报告大纲,一、简介台湾医改重点二、台湾医保现制与药品管理三、台湾医保经验启示,台湾医保实施成果,1)全民纳保纳保率趋近100%2)就医方便走到哪看到哪3)负担得起费用重大伤病近乎全额报销4)民众满意度高2012年民
12、众满意度近8成5)医疗质量达一定水平主要疾病疗效评估佳,33,台湾医保自助他助情形,34,重大伤病人口占3.1%，使用医疗费用 26.2%。65岁以上人口占10.3%，使用医疗费用 34.4%。,单位：新台币,台湾医保现状的矛盾,历史上美事外国人称赞台湾人不爽,卖田卖房卖女儿,没医保时 农民贫病交加,柏杨从中国历史谈台湾医保,柏杨说:健保制度，让穷人有了尊严;有了全民健保之后，是中国历史上第一次人民 敢生病，生得起病，而且可以大大方方的生病，爱生甚么病就生甚么病。,较少医师较少病床Less Inputs,高生产力High Productivity,大量门诊中度住院High volume ofs
13、ervices output,医疗可近性高Easy Access,医疗费用低Low Cost,医疗质量中等Up-to-standard Quality,医疗满意度高High Satisfaction,台湾医疗体系之综合评估:国际比较(OECD),台湾医疗体系综合评估:人民观点,Consumers:Paying more,but feeling worse.Providers:Working harder,but earning less.Govt officials:Doing better,but being cursed more harshly.,台湾医保单一公营的困境,消费者:没得选择保险局:缺乏竞争,台湾单一公营医保制度之宿命,制度僵化机构老化人员腐化,台湾医保的未来隐忧,经济成长趋缓 保费成长要拼,台湾医保的挑战,为人民服务!人民得到好的服务?!,结语,1.台湾医改借重社会办医与市场竞争.2.台湾医保采社会主义医疗保险，商品经济医疗服务.3.台湾医保采四保合一，三权集中.4.台湾医保持续积极开发新财源.5.台湾医保西药报销项目1200成份，17000品项.6.台湾医保西药高度竞争并定期药价调查调整.7.台湾医保囊锭式中药均报销给付并每日定额药费.8.台湾医保维持药费占医疗费用比例十年不变.9.台湾医保单一公营短期有效，长期堪虑，仍须努力.,谢谢聆听敬请指教,
