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1、,休克的治疗原则,改善微循环：重要性 手段：恢复血容量（需多少，补多少）合理使用血管活性物质 改善心功能 防治细胞的损伤 检测休克的发展和疗效,治疗原发病:,微循环功能障碍仍然是基础和临床都公认的休克的主要病理生理学变化。临床上无创、直观的微循环整体观察方法如“正交偏振广谱(OPS)成像”和“旁流暗场成像(SDF)”和其它分子影像技术的的发展使“微循环障碍”和在休克时、特别是感染性休克时“改善微循环功能”逐渐成为临床概念，而不再仅仅是基础研究的范畴。Resuscitating the Microcirculation in Sepsis Acad Emerg Med.2008 May;15(5
2、):399413.,休克与课程其它章节的关系,休克缺氧,休克酸中毒,休克钾代谢,休克应激,休克脱水,休克水肿,休克与今后其它章节的关系,休克细胞死亡,缺血再灌注损伤信号转导发热,纵向联系：怎样学好病生？,休克期易于发生DIC的机制 血液流变学的改变（血细胞的变化）：凝血系统的激活：内皮损伤 组织破坏，释放组织因子 其它促凝物质的释放和入血 TXA2-PGI2平衡失调（？）单核吞噬细胞系统功能下降正常,血小板合成TXA2，导致血管收缩，促进血小板聚集 内皮细胞合成PGI2，引起血管扩张，抑制血小板聚集 休克晚期：内皮细胞损伤，PGI2生成减少 缺氧和补体激活，血小板生成TXA2增多,举例：休克与
3、DIC的关系,密切接触传染源抵抗力低下年龄（18岁居多）,体液和细胞机制,炎症，发热，肺间质水肿，缺氧，酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭,生物性冠状病毒,康复（90），不完全康复，死亡（长者死亡率高）,横向联系：学习病生的意义,讨论病例,Lancet 2004;363:198896,一、SIRS,败血症（sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合征。败血性休克（septic shock)：伴随有低血压的败血症。,Sepsis,Septic shock,SIRS:systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合征：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种
4、难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,（一）、SIRS的定义,1991年ACCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准,（二）、SIRS的诊断标准,2001年的标准更加严谨、严格。有操作困难的可能。,（3）过度的炎症反应,耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等,高心输出量低外周血管阻力,多种炎症介质的失控性释放,（1）持续高代谢,（2）高动力循环状态,（三）、SIRS的主要临床特征：,（四）、SIRS的分期,(2)有限性全身炎症反应阶段,(3)SIRS/CARS失衡阶段,杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复,促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风,(1
5、)局限性炎症反应阶段,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS）,指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低，及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,Initial insultBacteria.Viraltrauma,Local Pro-inflammatory response,Local Anti-inflammatory response,Systemic spillover of pro-inflammatory mediators,Systemic sp
6、illover of anti-inflammatory mediators,Systemic Reaction SIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory),Homeostasis SIRS&CARS balanced,Cardiovascular compromise(shock)SIRS predominates,Apoptosis(cell death)SIRS predominates,Organ dysfunction SIRSpredominates,Suppression of the immune systemCARS predo
7、minates,第二节 全身炎症反应综合征的发生和机制,病因始动环节发病机制,一、病因,感染性因素 非感染性因素,二、始动环节,内毒素的全面启动作用,细胞因子泛滥的机制,NF-B的激活机制和生物学作用,Cytokines or LPS,receptor,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3.肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,（一）炎症细胞过度活化(activation of inflammatory cells),三、发病机制,中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞,细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子,（二）炎症介质泛滥入血,来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生
8、第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,中英文全称和简写来源3.化学性质（分型和分子量等）4.生物学效应5.作用机制（信号转导机制）,炎症介质和细胞因子种类繁多，如何学习？（你要掌握的内容）,炎症介质的种类,(1)细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。,特点 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性
9、受体作用,细胞因子按其功能分类,肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子-家族 趋化因子,Tumor Necrosis Factor-,TNF-,对TNF-认识的历史：P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子(TNF),细胞来源:各种免疫细胞、内皮
10、细胞、成纤维细胞等生物学效应：启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢 导致发热、血管扩张和血管通透性增加,作用机制：TNF-启动瀑布式炎症级联反应,TNF-参与组织细胞损伤,白介素1（interleukin 1,IL-1),干扰素(interferon,IFN),1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN(II 型)激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤,(I型),HMGB-1,其他
11、的细胞因子,炎症介质的种类,氧自由基与NO,纤维蛋白原降解产物,粘附分子,缓激肽,脂类(二十烷类)炎症介质,补体,细胞因子,血浆源性,细胞源性,血小板活化因子(platelet activating factor,PAF),由多种细胞产生活化血小板，引起血小板 粘附、聚集；活化和巨噬细胞分 泌细胞因子；增加血管的通透性。,炎症介质的种类,炎症介质的种类,（4）氧自由基与NO,炎症介质的种类,（5）血浆源性炎症介质大量活化,SIRS,请注意:,与,DIC,的关系,（三）促炎介质/抗炎介质平衡失调,创伤、感染、休克、烧伤等,细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化,局限炎症,足够的免疫反应,
12、全身过度反应,炎症控制,炎性细胞因子失控性释放,组织、器官损伤,MODS,其他激发因素,SIRS/CARS失衡,Bone 提出促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS,一、多器官功能障碍综合征的定义 multiple organ dysfunction syndrome,MODS,在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,第三节 多器官功能障碍,对MODS的认识过程,Tilney(1973)sequential system failure(序贯性系统衰竭）Eisem
13、an(1976)multiple organ failure（MOF）Border(1976)multiple system organ failure（MSOF）Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM(1991)MOF MODS,4th International Shock Congress(1999,费城）MODS=SIRS?赞成派（John Marshall)怀疑派（Arthus Baue)SIRS MODS MOF sick sicker very sick SIRS是一个过程，MODS是它的结局，MODS 发生的本质是SIRS。,二、分型,MODS区别于
14、其它器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能良好。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全(respiratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧 气才能维持在PaO245mmHg以上,过滤、吞噬、灭活、转化,肺容易受到损伤的原因
15、可能是：肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。,出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全(hepatic insufficiency),原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质,血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L,（三）肾功能不全(renal insufficiency),原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压心指数2L/
16、min.m2对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍,MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,四、MODS发生机制的几种学说,缺血再灌注与内皮细胞损伤学说 肠源性损伤学说 全身炎症反应失控及/或免疫功能障碍假说“两次打击”和“双相预激”假说 基因诱导假说 自身消化学说,与SIRS的发生关系密切,感染、败血症、SIRS以及MODS之间的关系,感染、败血症、之间的关系,第四节 防治原则,五、代谢支持,四、阻断炎症瀑布反应,其它各种疗法疗效有限！,Cytokines:The web with no spider,THE END,
