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1、昏迷的院前急救流程,深圳市急诊医学专委会深圳市急救中心赵 伟 执笔二九年二月,昏迷（Coma）的定义,病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍,在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于我市院前急症谱的第4位，发生率约为 6%。昏迷是任何原因引起呼吸心搏骤停的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，立即进行抢救！流程如下：,第一步,快速判断病人是否昏迷？,理由和依据,正确的处理一定是建筑在正确的判断基础之上；只有判断是正确的，随后的处理才会正确；没有判断就盲目处理，则越积极犯的错误可能越严重；医生处理病人之前一定要先判断！,快速判断方
2、法,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”应该对着病人的左右两个耳朵反复呼唤；如认识，可直呼其名字,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够即用大拇指的指甲，使劲掐压病人的“人中”穴23次如仍然不睁眼，则可确定为昏迷此时应立即高声呼救：“快来人呐！准备抢救！”，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救,凡不能自主睁眼就是昏迷!,第二步,立即开放气道和静脉通路,理由和依据,只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必须毫无例外地立即开放气道，以解除昏迷者的舌根后坠；只有气道畅通了，才能吸入氧气、呼出二氧化碳，纠正病人缺氧
3、，否则任何急救措施都不可能奏效；CPR2005国际指南的第一步就是A；开放气道和静脉通路是具体急救举措,开放气道的方法,呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲,迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物 如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之然后用徒手的方法开放气道，即“压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠,病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直动作须温柔，防止颈部过度伸展抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇如有条件，可在病
4、人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰；必要时采用氧气面罩或者气管插管,建立静脉通路的方法,畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行首先接上5%的葡萄糖液维持静脉点滴最好开通两条静脉通路，以便给药,必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药,第三步,快速判断有无呼吸心跳？,理由和依据,如果病人无呼吸心跳是最严重的情况，临床上没有什么病情比发生呼吸心跳骤停更需要医疗急救的了；此时病人的昏迷程度当然也属最严重，务必争分夺秒立即实施现场心肺复苏，否则就会延误抢救、丧失生命，因此应先判断呼吸心跳；依据目前CPR2005国际指南
5、的规范程序A、B、C、D四步曲,检查呼吸的方法,开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸检查的方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面）刚好用5秒钟完成判断（数数计时）始终保持“压头抬颏”手势,检查心跳的方法,呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳只能用10秒钟的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前5秒再次低下头检查呼吸；后4秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射,如果上述这四项生命体征都同时全部消失，则可
6、马上确定病人心跳停止决不能按部就班地听心音、量血压、描心电图，以免延误宝贵的抢救时机当然，稍后现场一旦有多的人手赶到参与抢救，应该尽快而且必须补做上述辅助检查，尤其是持续心电监护和描记心电图纸,结果与处理,如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、争取第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）现场心肺复苏的具体方法，必须依据CPR2005国际指南，即两个ABCD：基础生命支持（第一个ABCD）与高级生命支持（第二个ABCD）相结合,相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步,第四步,判断病人有无呼吸困难？,理由和依据,虽然昏迷者有呼吸和心跳，但有呼吸心跳并不等于正常，病人有
7、无呼吸困难(表现)或者呼吸衰竭(结果)呢？呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导致病人呼吸心跳骤停；引起呼吸困难最常见的原因，不外乎上呼吸道梗阻窒息或者气胸，现场给予简单的穿刺急救即可立马缓解；因此应接着判断有无呼吸困难并干预,判断方法,观察病人的呼吸频率是否在 1030次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停,
8、结果与处理,如果病人有呼吸困难，处理方法参见“呼吸困难的院前急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步,第五步,判断病人有无心律失常？,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸是正常的，那么病人有无心律失常或者心力衰竭呢？心律失常会造成病情迅速恶化，尤其是致死性的极易发生心跳骤停；判断心律失常必须凭借正规心电图描图，才能作出正确结论，然后方可给以相应的抗心律失常处理措施。,判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的Q
9、RS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：,室性早搏室性逸搏,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,结果与处理,如果病人有明显的心律失常，处理方法参见“致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人无心律失常，进入下一步,第六步,判断有无脑疝形成？
10、,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，而且呼吸心跳都是正常的，那么病人有无脑疝形成呢？这是一个潜在的严重威胁；颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停；凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简单药物干预即可奏效。,判断方法,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：1）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则,3）心率由快变慢，低于 60次/分4）血压升高后再下降，发生低血压5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失6）神经系统出现相应的定位体征,结果与处理,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速点滴，
11、并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步,第七步,判断病人有无休克？,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，呼吸心跳又都是正常的，而且没有脑疝形成，那么病人血压怎样呢？有无休克？休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正；往往休克不会马上导致呼吸心跳停止,判断方法,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，
12、尤其是脑组织的损害更加明显,根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：1）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 30mmHg）；2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；,3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动4）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；5）早期精神紧张，表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷入昏迷状态；6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰竭,结果与处理,只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗，具体参见“休克的院前急救流程”相反，如果病人
13、无休克，进入下一步,第八步,昏迷的一般处理,理由和依据,既然昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没有心律失常、没有脑疝形成、没有休克，R、P、HR、BP 都是正常的，说明病人只是一般的昏迷既然是“一般”的昏迷，各项重要的生命体征都正常，那么这种昏迷病人在短时间内不会发生死亡，只需要给予“一般”的基本急救处置，那就是：,1、摆放昏迷体位2、持续有效给氧3、动态监护病人,1、摆放昏迷体位,昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅,2、持续有效给氧,首先选用鼻导管或简易面罩
14、持续吸O2如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的“金标准”,但是，当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命,如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管,3、动态监护病人,包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化
15、，必要时作床旁的经皮SPO2和掌上血糖仪监测,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷分为三种程度：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断,1）呼唤睁眼反应（E）：,通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则通通记为1 分没有昏迷有睁眼反应，记42 分 浅昏迷无睁眼反应（E1）中度昏迷无睁眼反应（E1）深昏迷无睁眼反应（E1）,2）询问应答反应（V）：,大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5 分没有昏迷能正确定向，记54分 浅昏迷不能理解的言语，记3分 中度昏迷无意义的单
16、音词，记2分 深昏迷无语音应答，记1分（V1）,3）痛感运动反应（M）：,通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分疼痛刺激的常用方法有，使劲按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底,没有昏迷能听从口令随意运动或对痛觉定位，记65 分 浅昏迷有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（M4）中度昏迷肢体异常屈曲甚至角弓反张，记32 分 深昏迷全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（M1）,注 意,上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中：评分86分 浅昏迷 评分
17、54分 中度昏迷 评分3分 深昏迷,“格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用在院前急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断；故在院前环境可以不用格拉斯哥评分，转而推荐下表快速、简易地评判：,院前对昏迷程度定性的模糊判断表,4）瞳孔大小及对光反应（P）：,动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟观察并记录一次没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径约35毫米，对光反应灵敏,浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在中度昏迷双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝深昏迷双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失,5）各种生理反
18、射（R）：,生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反射、肌腱反射等,、,一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会逐步减弱甚至消失：浅昏迷生理反射存在 中度昏迷生理反射迟钝 深昏迷生理反射消失,6）重要生命体征（S）：,体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化：浅昏迷生命体征稳定 中度昏迷生命体征不稳定 深昏迷生命体征极度恶化,第九步,院前诊断性治疗,理由和依据,既然病人只是一般的昏迷，而且已经给予了上述三项基本的急救处理，那么这个病人在短时间内肯定死不了；接下来要做的事就应该是进行
19、初步诊断，积极查找引起昏迷的具体原因；某些昏迷原因可通过试探性使用某种特效药物，来观察病人的治疗反应，既是诊断、同时又是治疗，值得一试,常用方法,鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗”，常用方法有：,怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml 静脉推注怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注但是，切记不可滥用诊断性治疗,第十步,监护条件下迅速送医院确定性治疗,理由和依据,通过上述九个步
20、骤的处理，昏迷者的病情已经得到稳定，应该尽快送医院进一步治疗了；院前急救绝对不允许在现场做多余的处理或者过多停留，只要给予最基本的急救以后就要立即送返医院，否则会延误病情、增加死亡风险；这既是对病人的负责，同时也是对自己负责！昏迷病人在送院途中当然要有医生护士陪同，密切观察病情变化、随时处理。,注意事项,完成上述九步处理流程后，将病人搬运到救护车上，在医疗监护的条件下，迅速送医院进行确定性治疗送院途中，必须在救护车上随时观察病情变化并给予相应处理；具体的观察方法，请详见前面第八步所述“3、动态监护病人”一节,通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备同时，
21、如果条件允许的话，可以在送院途中积极查找昏迷的原因，进行初步的诊断和鉴别诊断引起昏迷的原因不外乎两大类颅内病变抑或全身病变？常见有：,颅内病变引起的昏迷,各种颅脑创伤脑血管意外（出血或缺血性）脑部占位性病变脑炎、脑膜炎癫痫持续状态,全身病变引起的昏迷,各种原因的休克 高血压脑病（包括妊娠中毒症）低氧血症（各种呼吸衰竭）心源性“阿-斯综合征”肺源性“肺性脑病”肝源性“肝昏迷”肾源性“尿毒症脑病”,电解质紊乱（如低钠或高钠血症）糖尿病“酮症昏迷”血糖危象（低血糖或高血糖）甲状腺危象（甲亢或甲退）肾上腺危象（减退或亢进）各种感染（毒血症、败血症等）急性中毒（常见药物、农药或毒气）严重体温异常（高热或低温）,最后总结：,昏迷的院前急救10步流程,第一步 快速判断病人是否昏迷？第二步 立即开放气道和静脉通路第三步 快速判断有无呼吸心跳？第四步 判断病人有无呼吸困难？第五步 判断病人有无心律失常？,第六步 判断有无脑疝形成？第七步 判断病人有无休克？第八步 昏迷的一般处理第九步 院前诊断性治疗第十步 监护条件下迅速送医院 确定性治疗,谢 谢！,
