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1、不孕不育临床路径及规范化治疗,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床生殖医学科 刘嘉茵 冒韵东 王媁 丁卫 苏凤金,不孕症在全世界的发病率,美国 8.4%（1995）北欧 8.4-21%（1994）发展中国家 10-30%（1995）上海 10-15%（1986）重庆 8.4%（2006）,在不孕不育的人群中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占5-10。,不孕不育诊治目前面临的问题,在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过
2、度治疗。媒体和不法广告的助纣为虐。人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。,我们近年来进行的工作,建立不孕不育的规范化诊治的临床路径；各级不孕症诊治机构的设置；各级专职医务人员的培训；流行病学调查和数据库建设；加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。,不孕不育症的病因分类,排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）,排卵原因,卵巢早衰持续不排卵和多囊卵巢综合症性腺发育不良卵泡黄素化不破裂综合征高泌乳素血征和垂体衰竭黄体功能不足低促性腺激素,盆腔原因,输卵管不通，积水或梗阻子宫肌瘤子宫畸形子宫内膜异位症盆腔
3、粘连,男性原因,少、弱、畸精症和无精症 性功能异常,免疫原因,自身免疫抗体 抗心磷脂综合征 抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏,不明原因,有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。四步初筛未发现异常者。,不孕症初筛的临床路径（第一步）,男性精液分析精子密度 20 x106/L精子活动率 50%a级 25%a+b级50关注a+b绝对值！畸形率 35-40%WHO标准（第五版）：畸形率：95%,不孕症初筛的临床路径（第二步）,妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节
4、附件的增厚和牵拉痛必要时腹腔镜检查,不孕症初筛的临床路径（第三步）,排卵监测 基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学,与排卵有关的激素测定,FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，FBS，SHBG，F，17-OHP；检查的时间；重复检查的重要性；各项检查值的意义分析；,激素检测数值的意义,不孕症初筛的临床路径（第四步）,子宫输卵管造影,子宫畸形,输卵管积水,初筛的循证依据,1与妊娠结局直接有关的测试：精液分析、黄体中期孕酮的测定和排卵监测、子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无
5、法怀孕。2与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。3.似乎与妊娠结局无关的测试：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。,不孕症病因初筛的临床路径,不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估,精液分析,女方监测排卵,复查精液,盆腔检查,子宫输卵管碘油造影,腹腔镜检查,男性因素,排卵障碍,盆腔因素,不明原因,BBT,B超监测,激素测定,初筛的费用,基本初筛 选择性精液分析 100.00元超声监测排卵 200.00元妇科检查 10.00元
6、子宫输卵管造影 600.00元共计 910.00元复查精液 100.00元激素测定 250.00元合计 1260.00元,八个不孕症门诊的初诊筛查的情况汇总,注：括号内为所占百分比,八个不孕症门诊的初诊筛查的病因分类,小结-关于初筛路径,不孕不育初筛临床路径的研究是规范不孕不育诊断方 案的有效工具。可以遏制不孕不育诊治中的过度检查、高额成本、诊断混乱、处理不当等问题。便于进行循证医学的研究，利于多中心的合作调查和总结。适合基层不孕不育专科医生的掌握和遵循。需要不断论证、修订和完善。,不孕症的治疗 持续性无排卵,减轻体重和CC促排卵低剂量递增FSH/LODIVF/IVM,PCOS的排除诊断和治疗
7、流程,PCOS合并不孕的治疗流程,体重控制和生活方式调整克罗米芬诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵胰岛素增敏剂小剂量FSH递增方案诱导排卵腹腔镜下卵巢打孔术辅助生殖技术 IVF/IVM,第一线,第二线,第三线,促排卵治疗的基本方案（34个周期）,克罗米芬 HCG B超复查 补佳乐 黄体酮 HMG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,B超监测卵泡,小剂量FSH递增的诱导排卵方案（单卵泡发育）,持续性无排卵或PCOS 手术
8、治疗,B超下小卵泡穿刺术,腹腔镜下卵巢打孔术,卵巢楔形切除术,持续性无排卵或PCOS 助孕治疗,IVM,输卵管手术的手术原则,腹腔镜手术为主，或显微手术；年龄不超过35岁，参考卵巢功能；输卵管积水直径大于3cm、结核性、全段梗阻等，不宜做输卵管修复手术，建议切除或近端阻断；手术中保持动作轻柔，切除粘连带，使用防粘连剂；输卵管切除或阻断术注意保护卵巢血供；尽可能保留输卵管伞端结构，保留输卵管的长度不少于4cm；,不孕症的子宫肌瘤手术治疗,手术指征的掌握取决于肌瘤的大小(3-4cm)、部位、患者年龄、助孕的方式等。如果未影响妊娠，原则上妊娠分娩后再行处理。子宫肌瘤的手术方法 子宫肌瘤剔除术（经腹或
9、经腹腔镜）；子宫动脉栓塞术？射频手术（慎重）术后怀孕的时机:1.5月?3月？6月？,不孕症宫腔镜检查和手术,宫腔镜下纵隔切除：术中置环；1-3月后宫腔镜取环加检查；子宫内膜息肉刮出：子宫内膜慢性炎症？2cm直径对妊娠肯定影响；刺激子宫内膜生长的治疗：雌激素的使用；中药的配合；阿司匹林；万艾可？,不孕症子宫内膜异位症的治疗,腹腔镜 药物治疗 助孕技术,不孕症的治疗 免疫因素,抑制自身免疫性抗体的治疗中医药的治疗主动免疫的治疗,制定一个三个周期的治疗方案 抗自身免疫的治疗：预防性 应用阿司匹林和强的松2.促排卵监测排卵黄体支 持3.丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 孕后追加治疗4.二甲双胍持续应用到早孕后 停药,不孕症的治疗 不明原因不孕症,诱导排卵 诱导排卵宫腔内人工授精 辅助生殖技术,谢谢！,
