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1、,产后出血,这要看患者的体重有计算公式大概可以估计一下所输血单位数*24/体重*0.08=血色素升高数(g/L)注意这里所说的输血单位数是指200ml全血制取;每单位大约含24g血红蛋白.(体重*0.08)是全身血容量用次公式就可以计算出结果,产科出血,产科出血是妊娠分娩过程中最常见的并发症，多年来一直是孕产妇死亡的首位原因。2004年与2000年比较，我国孕产妇死亡中，产科出血的构成比例有所增加，农村产科出血的死亡率是城市的3.5倍。产科出血的构成仍以产后出血为主，2004年产前出血构成占13.4，产后出血占86.6 1。产科出血、产褥感染、子痫、妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的四大原因,全
2、国妇幼卫生监测及年报通讯,2006年第3期.,产科出血性疾病,妊娠早期出血妊娠晚期出血：前置胎盘、胎盘早剥、前置血管、子宫破裂产后出血：早期产后出血、晚期、软产道损伤、急性子宫内翻产科容易导致DIC性疾病:AFE、胎盘早剥、PIH 死胎、产科重症感染、重症肝炎 止血障碍性疾病：妊娠合并肝病、合并血液系统疾病,流行病学,WHO统计全世界产科出血发病率占分娩总数的10.5，一年约有1379万产妇发生产后出血1。在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，所致死亡率占死亡总数的28，高于败血症（16.8），妊娠期高血压疾病（13.4），流产（14.6）。,1Anonymous.Introduction.In
3、 Lewis G,ed.Why Mother Die 2000-2002.London:RCOG,2004:1-24.,中国产后出血现状,2002年孕产妇死亡率为43210万产后出血是产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的48发病率占分娩总数的23宫缩乏力占产科出血死因的25.2%,汉中市孕产妇死亡现状,1.死亡率2010年汉中市孕产妇死亡率13.18/10万2.2010年汉中市孕产妇死亡原因 产科合并内科疾病3例 占75%产后出血1例 占25%,中国孕产妇死亡原因分布,定义,产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）：通常指阴道分娩后出血超过500ml 或剖宫产后出血超过
4、1000ml1；或分娩后红细胞压积较分娩前降低10以上2。,1Cunningham.G,et al.Williams Obstetrics 22nd edition.2005,24:540.2Postpartum hemorrhage.ACOG Technical Bulletin No.242.Washington DC:American College of Obstetricians and Gynecologists.1998.,原因何在,无法预测，来势凶险-羊水栓塞 发现太晚，误失时机-粗心、疏忽 估计错误，为时已晚-对出血量估计 条件有限，无能为力-抢救设施、转运等 侥幸心理，遗恨
5、终生-忽视常规 病已至此，无回天之力-重症合并症等 因此，抢救成功不算是完全成功，只有预防上的成功才能使产妇真正摆脱潜在的危境。从事产科工作决不能有侥幸心理。,分类,1.根据出血发生的时间原发性产后出血：出血发生在产后第一个 24h内。继发性产后出血：出血发生在产后第一个24h后，12周之前。,2.根据出血量分级1：,1.原发性产后出血的原因,子宫收缩乏力：最常见的原因，可由多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等引起，占701。产道损伤：可由巨大儿分娩、急产等引起，占201。胎盘因素：包括胎盘滞留、胎盘粘连或植入等，占101。凝血功能障碍：胎盘早剥、死胎、原发性血小板减少等都可引起，占11。,2.继发
6、性产后出血的原因,宫内感染胎盘部分残留子宫复旧不良,诊断,1.临床表现,2.正确估计出血：WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。目测（1010cm纱布）,产后出血,根据失血性休克的程度估计失血量：休克指数=脉率收缩压 SI=0.5-1 丢失血量 小于20%500750ml=1 丢失血量为20%30%（10001500ml)=1.5丢失血量为3050%（15002000ml)=2.0丢失血量为5070%(25003500）血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素下降大于3g,1500ml血球压积：下降3%约失血500ml,直接收集到盆或塑料袋
7、里称重法：失血量分娩后敷料重分娩前敷料重红细胞压积和红细胞比容,1Gahres EE,Albert SN，Dodek SM.Intrapartum blood loss measure with Cr51-tagged erythrocytes.Obstet Gynecol 1962;19:455-62.,3.产后出血原因的诊断病史阴道流血发生时间阴道流血量、特点与胎儿、胎盘娩出的关系,子宫收缩乏力,缩宫素+按摩促进子宫收缩药物的使用 缩宫素 10u 3-5分 持续30-60分 一线药 饱和性 仅对宫体作用 卡贝：100ug 2分 12h 欣母沛：250ug 2-3min 2h 宫体和子宫下段
8、 米索：200-600ug 10min 需提前给药 卡孕拴：1mg 10min 2-3h 宫体及子宫下段手术治疗：缝合，结扎，子宫切除,产后出血的抢救-宫缩乏力,按摩子宫压迫法 经过按摩、药物使用，效果不佳时使用双手紧压并按摩子宫15分钟，保持子宫于前屈位置，刺激子宫收缩并能压迫子宫血窦。,产后出血的抢救,宫腔填塞纱条的时机非常重要。当产后出血应用宫缩剂后出血不止,一旦出血量超过600800ml时就要考虑作宫腔纱条填塞的准备,以免出血量过多,延误了抢救时机。,产后出血的抢救,B-Lynch加压缝扎 2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进 针，穿过宫腔至切口上缘，距侧方
9、4cm处出针；肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕针后方，与前壁相对部位进针至宫腔，再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针;在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎。,uterine artery ligation,产科出血的抢救-胎盘因素,胎盘残留、粘连、滞留等：行人工剥离胎盘术 前置胎盘：手术中切口位置，剥离面出血时缝合、宫腔填纱、垂体加压素、子宫切除 植入性胎盘：a.手术：全部或大部分植入子宫切除，小部分植入子宫局 部切开取胎盘或局部楔形切除。b.保守：小部分植入，MTX20mg局部或
10、宫颈注射；大部分植入，MTX50mg，隔日一次，四氢叶酸6mg肌注。隔日 一次，交替，共各三次 c、监测-HCG的变化；B超胎盘大小及胎盘后血流；血象监测；感染体征监测；出血量监测,产科出血的抢救-损伤,子宫破裂急性子宫内翻 软产道损伤：胎儿过大，娩出过快，宫颈尚未开全及手术助产；产钳和剖宫产史者阴道分娩，产道损伤的危险性增加会阴切开平均失血50ml，超过200ml应及时注意止血 产道血肿因缝合未达顶端断裂血管会阴产道静脉曲张阔韧带血肿则多因子宫下段侧壁不完全破裂，宫颈和阴道穹隆深度撕裂或阔韧带内血管自发断裂引起阴道炎、HPV感染,急性子宫内翻,产妇情况好，先给止痛使子宫松弛，同时输液，输血准
11、备后行徒手还纳休克时：先输血、补液抢救休克，同时温盐水纱布覆盖在翻出的子宫上，待一般情况好转后行经阴道还纳术，等待时间不能太长。若胎盘未剥离，先复位在娩出；若部分剥离伴有出血时，可先剥离。阴道还纳失败，考虑腹部还纳。,产科出血的抢救-凝血功能障碍,主要 凝血因子缺乏 弥漫性血管内凝血 DIC凝血功能障碍引起的出血：该时多已经处于消耗性低凝或继发性纤溶阶段，临床上可出现不同部位的出血，最多见的是子宫大量出血或少量持续不断的出血。开始还可见到血凝块，但血块很快又溶解，最后表现为血不凝。妊娠期血液高凝状态是促使DIC发生的重要因素。,产科出血的抢救-凝血功能障碍,消耗性低凝期实验室检查血小板进行性下
12、降或100109/L纤维蛋白原1.5g/L凝血酶原时间比正常对照延长3秒试管凝血法：6分钟 纤维蛋白原正常 6-30分钟或凝血后又溶解，纤维蛋白原在1-1.5；30分钟不凝表示纤维蛋白原1g/LAPTT延长对照10秒,产科出血的抢救-凝血功能障碍,产科易导致DIC的疾病AFE胎盘早剥 PIH 死胎产科重症感染重症肝炎休克晚期,羊 水 栓 塞,休克,DIC引起的出血,急性肾功能衰竭,解除肺动脉高压改善低氧血症,保持呼吸道的通畅面罩吸氧或气管插管；,罂粟碱3090mg 10%Glu20ml iv,阿托品：1mg 10%Glu10ml iv 15-30 min,地塞米松20mg入壶20mg 静滴,抗
13、过敏、抗休克,防治DIC,预防肾功衰、感染,产科处理,肝素：10分钟内；小剂量12.5mg+5%Glu 100ml,6-8h重复，4h后测凝血时间，2030分钟,低右、纠酸、预防心衰、利尿、补充凝血因子,羊水栓塞的产科处理,发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，待病情稳定立即结束妊娠，不然病因不除，病情仍有恶化可能。如在第一产程发病，产妇血压、脉搏平稳后不能立即娩出，则应行剖宫产结束分娩 如在第二产程中发病，则可及时产钳助产娩出胎儿。产后如有大量阴道出血，短时间内又不能控制时，应在输血与应用止血药物情况下行子宫切除。正确应用抗菌素;大剂量、广谱、对肾功能无影响。,羊水栓塞,
14、程序抢救,未开或不全,剖宫产,无出血,继续保守,开全,产钳,出血,子宫切除,胎盘早剥,是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，伴有死胎时约1/3患者可发生。如处理较早，在发生胎盘早剥6小时内清除子宫内容物，往往不会发生DIC，补足血容量及凝血因子即可收到良好效果，不一定用肝素。坏死的蜕膜组织，释放出组织凝血活酶,纠正休克,迅速补充血容量，新鲜血，0.30，大于30/h,及时终止妊娠,阴道分娩,剖宫产,并发症处理 DIC和肾功能衰竭,肝素补充凝血因子抗纤溶药速尿,凝血功能障碍与羊水栓塞的处理流程,产前评估 凝血功能障碍 高危因素（肝功能异常，血小板低，凝血功能异常，妊娠可能引起DIC的，胎盘早剥，胎死宫内，重度子痫前期）预防措施 分娩前尽可能改善肝功能，VitK1,补充凝血因子等，转入有条件的医院羊水栓塞 高危因素 减少不必要的干预产时评估 出血大于400ml 按摩，开通无血块 凝血检查 子宫收缩 差生命体征 10分钟一次 出血与实际不符合 1叫，2告，3条道（气，尿，静脉晶体，多巴，给药），4T，5药（地米，罂粟，升压20mg，纠酸，肝素）6尿，7心，8补充凝血因子。30分钟再评估，不稳定，子宫切除。,thank you,
