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1、肿瘤患者营养支持与临床获益,北京协和医院,肿瘤治疗模式的转变,肿瘤营养学Nutritional Oncology,恶性肿瘤患者营养不良发生率高,患者体重动态测定可评估营养状态*3个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的10%在诊断时，约有50%的患者已有体重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%,营养不良,*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2,营养不良在放化疗患者的流行,20%-40%患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良肿瘤治疗相关营养不良:胃肠道功能受损:胃肠道结构受损；腹
2、泻；乳糖不耐受，吸收不良，体重下降头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限化疗造成的粘膜炎症 40%,放疗造成的粘膜炎症 100%膳食摄入受限造成的体重下降：60%of H91:447-452.,3050%的放/化疗患者存在营养不良,Fairy-tale of the soup clown,恶心，呕吐，食欲不振腹胀、腹泻口干，口臭需要量增加,从“筛查”走到“评定”,一旦筛查发现风险，立即进行全面评定:体重下降/变化;确定IBW外观，行为，精神健康年龄&性别机体功能状态(Karnofsky Score,ECOG Score,etc.)胃肠道症状,口服能力，肿瘤类型 及位置饮食摄入量:膳食史
3、&24h膳食回顾FFQ 在临床并不实用膳食记录也不实用生化检查:Albumin,Prealbumin,Transferrin,Hematocrit,Hemoglobin,RBP,glucose,CRP,Serum Creatinine药物使用情况精神心理?财政情况l?,营养筛查 Vs.营养评定,营养筛查：有必要吗？必要！探寻营养风险的可能性了解是否需要随诊所有肿瘤患者均需要筛查筛查必须是简单易行,能够自我操作筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预,则应立即安排如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估,营养筛查 Vs.营养评定,营养筛查：有必要吗？
4、不要！80%胃肠道肿瘤都有营养不良营养风险 营养干预？营养不良 营养干预！,肿瘤相关恶病质,A syndrome of progessive wasting and functional loss;considered a hallmark of malignancy,9,Loss of appetiteWeight lossTissue wastingDecrease in muscle mass and adipose tissue,More than 20%of patients cachexia isthe main cause of death,not tumor disease,R
5、eversal of Cancer Cachexia by Tumor Removal,10,Norton JA.Cancer Res 45:5547-5552,1985,food in take weight,常见的营养筛查和评估工具,以上工具通常用于筛查和评价营养不足,营养不良的最直观临床表现 体重减轻,Dhanapal R,et al.Cancer cachexia.J Oral Maxillofac Pathol.2011 Sep;15(3):257-60.Dewys WD,Begg C,Lavin PT,et al(Eastern Cooperative Oncology Group
6、):Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.Am J Med 1980;69:491-497.,一图读懂营养餐盘法,衡量食物份量的最简易方法：“手掌法则”,碳水化合物和水果1-2个拳头大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物摄入量，也可以表示一个馒头、花卷或一碗米饭、面条的大小。一个拳头可以代表2份主食的大小,蔬菜两只手可容纳约500克量的蔬菜。蔬菜的能量很低，建议每日摄入500-1000克蔬菜。,单一技术、单一指标只能获得局部信息,应整合多种技术，从不同层面、不同方面对研究对象进行整体
7、分析。,营养干预的作用,营养支持,Improved intake,Improved/maintained nutritional status,Reduced healthcare use/costs,Improved clinical outcomes,Improved function,Aim should be identified before intervention starts and should take account of the patients condition and prognosis,放疗患者营养支持管理,膳食咨询,膳食摄入不足,ONS,不能经口摄入或经口摄入
8、不足,鼻饲喂养,(口服营养补充),已置PEG/空肠造口预计鼻饲4周,PEG或空肠造口,*PEG：经皮内镜胃造瘘,肠外营养,胃肠功能不耐受EN,放疗患者的营养支持流程,放疗开始,营养筛查,有营养风险或营养不良,无营养风险,营养支持,每周评估体重,体重丢失3kg,无体重丢失或3kg,放疗结束,评估口服摄入量,经口摄入正常,无需营养支持,经口摄入不足,继续营养支持,每月,每周评估体重,为什么需要ONS？,感染或脓毒症体温每升高1，能量消耗增加10%蛋白质和水的需要量增加慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量增加约500 kcal/d，很快出现营养不良压力性溃疡每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创
9、面丢失外科决定择期手术起，即可开始ONS,Morton K,Gambier E.Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primary care.NHS,2000,6-7.,ONS使用步骤（1-适应证）,营养筛查营养状况BMI18.5最近3-6个月体重丢失超过10%BMI20，且过去的3-6个月，体重丢失超过5%摄入量摄入很少或未进食超过5天，或预计摄入很少或未进食超过5天营养吸收不良，或营养成分丢失过多，或营养需求量增加,Guidance for the use of Oral Nutri
10、tional Supplements for Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),ONS使用步骤（2）,营养评估注意事项吞咽困难患者在相当长的时间内，需要调整食物的粘稠度药物可能影响食欲疼痛、口腔溃疡、呕吐等症状疾病进程：终末期患者不适宜过度的营养支持,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in Gene
11、ral Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),禁忌证/慎用证,不能或不愿经口摄食者严重恶心、呕吐者肠梗阻者严重消化吸收障碍者消化道活动性出血，血性胃内容100ml者严重胃排空障碍者,ONS使用步骤（3）,设置营养支持目标建立治疗档案，动态监测营养指标变化确定BMI目标值，防止体重进一步丢失,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in Gene
12、ral Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),营养支持目标 体重增加达到设定的目标值 摄入充足的普食 无特定营养素缺乏 伤口愈合，褥疮治愈,ONS使用步骤（4）,一线选择营养师推荐合适的强化食品3餐间隔使用高能强化食品服用强化某些营养素的饮料,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This guida
13、nce is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),ONS使用步骤（5）,存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W，营养状况无改善者，使用ONS-二线选择每2-4W做一次营养评估，调整治疗方案适用疾病短肠综合征难治性吸收不良营养不良患者的术前补充确诊的炎性肠病胃全切除肠瘘疾病相关的营养不良吞咽困难血透或腹透,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This
14、guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),具体用法用量：200-300kcal，bid3餐间隔服用,能全素：营养全面均衡，高效吸收利用,提供16%能量100%优质蛋白，生物利用度高,提供36%能量中链脂肪酸含量占总脂肪酸17.4%，快速供能足够的必需脂肪酸,提供48%能量避免乳糖不耐受引起的腹泻不含蔗糖，适合糖尿病病人使用低渣，术前肠道准备,完全符合DRIs标准接近人体正常渗透压预防高渗透性腹泻独有类胡萝卜素，增加机体抗氧化性,ONS使用步骤（6）,根据营养目标量
15、，监测营养状况首次使用时，1-2W后评估配方，选择最佳口味之后3个月，每月做1次营养评估评估间隔不得超过3个月,Guidance for the use of Oral Nutritional Supplements for Adults in General Practice.(This guidance is based on NICE Guideline 32,“Nutrition Support in Adults”published in 2006),ONS治疗3个月，营养状况再无明显改善，则减量至停用或咨询营养师,ONS依从性和有效性的监测,患者体重是否增加？,是,否,设立目标体重
16、头3个月每月监测（体重、BMI）,消除影响摄入量的疾病或社会心理因素,预期每月体重增加1-2kg,达到目标体重，由bid减至qd,ONS的剂量是否达到？口味是否喜欢？,体重稳定后停用ONS，推荐高蛋白高能加餐,ONS是在普食之外添加还是替代饮食？,ONS是稀释后服用还是加到食物中？剂量是否足够？,确保患者ONS之外，仍在使用强化食品和加餐,彻底停用ONS,ONS使用2-3个月后体重不增加，停用ONS，咨询营养师,Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nu
17、tritional supplement(sip feed)proscribing.NHS,2012.,ONS实施流程,筛查将病史、体征、体重、BMI记录在病历中一级医院、养老院等看护机构每4W随访1次社区患者每12W随访1次,营养良好定期评估一级医院、养老院等看护机构每4W随访1次社区患者每12W随访1次,存在营养风险明显消瘦12-24W内体重丢失超过3kg女性体重低于50kg，男性低于57kgBMI30kg/m2超重或肥胖者体重快速丢失疾病：如感染、压力性溃疡吞咽困难、厌食症,摄入充足可独立或辅助下摄食低体重者体重增加超重者体重维持不变或逐渐减轻,摄入不足辅助下摄入仍不足低体重者体重不增或
18、继续丢失超重者体重快速丢失,增加食物摄入、添加强化食品,4W内无改善使用ONS,至少每4W评估1次监测体重直至达到目标值4-12W随访1次,Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement(sip feed)proscribing.NHS,2012.,放化疗的副作用及应对,口和牙的护理：帮助口腔护理并防止感染 餐后刷牙和咀嚼口香糖，并用软牙刷和用脱敏牙膏 配合牙线的应用 防止酒精的刺激 也可用淡盐水或苏打水温水漱口 尽量
19、不要牙签 避免吸烟和限酒，这些都可能有刺激作用,吞咽困难患者的口服营养治疗,由单一饮食引起的营养不良 喝水培训 稠化液体食物 一种食物中不会存在食物松软不一的现象(如：水果调制的乳制品)用(处理过的)淀粉来稠化食物或饮料 须十分谨慎小心捣碎食物,味觉改变的护理,尝试避免食物对味觉的不良影响用甜汁煎肉；咀嚼一些香草；用糖遮掉盐味或者用盐减少甜味改变食物的温度，温得或接近热的食物更容易接受在进食前可以闻闻食物的味道口腔里有金属味，可以尽量用塑料容器少量选择无糖食品，如木糖醇、阿斯巴甜,食欲降低怎么办,等到饥饿时候再吃，可以画出最想吃的食物（有时早餐时食欲最好）。吃饭前不要喝太多的液体选择吸引自己的
20、食物吃小块的食物，便于吃得更多在社交场合与他人一起吃保证进餐环境的优雅如果有疼痛，可以吃止疼药餐前少量活动，可以帮助提升食欲,营养状况跟踪记录,目标BMI：20kg/m2目标体重：kg,Guidelines for the treatment of under nutrition in the community including advice on oral nutritional supplement(sip feed)proscribing.NHS,2012.,肠内营养途径,肿瘤患者营养支持的主要任务,通过给病人提供最佳的营养改善营养状况,营养支持小组（MDT）,营养支持小组,医生,营养师,护士,科室,医院,护理部,培训部,药剂师,放疗患者营养支持工作流程,营养筛查（疾病状态、体重、BMI、血清白蛋白、进食量）,有营养风险,无营养风险,营养支持（ONS或PEG)并每周监测体重,每周评估体重,体重较放疗前减少 3kg或BMI18.5,体重较放疗前减少3kg,评估口服摄入量,无需营养支持,正常,继续营养支持(ONS或PEG),不足,每月评估,营养风险（疾病状态、体重、BMI、血清白蛋白、进食量）,放疗开始,放疗结束,放疗前,放疗期间,放疗后,44,Thank you for your attention,营养不是万能的，没有营养是万万不能的！,
