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1、STENOTIC ARTERIOSCLEROTIC CORONARY ARTERY DISEASE,冠状动脉 粥样硬化性心脏病,三 维 冠 脉,冠 状 动 脉 的 解 剖,Anatomy of Coronary arteries,Anatomy of Coronary arteries,冠 心 病,中 年以上发病，男 性发病率和死亡率明显高于女性。冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支。左 冠 状 动 脉 前 降 支 发 病 率 最 高，其 次 为 回 旋 支，右 冠 状 动 脉 后 降 支 最 低。,病 理,冠 状 动 脉粥 样 硬 化主 要 病 变 是 冠状动脉内 膜 脂 质 沉
2、 着、局部结缔组 织增生、纤维化或钙 化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。,左冠状动脉前降支(LAD)、回旋支(L CX)发病率较右冠状动脉(RCA)高。,一例严重冠状动脉粥样硬化，冠状动脉表面有广泛钙化，尤其右侧管腔变窄。,正常的冠状动脉，管腔宽大无粥样斑块引起的狭窄,冠状动脉管腔狭窄是由动脉粥样硬化所致，严重狭窄可导致心绞痛、局部缺血和梗塞。,冠状动脉动脉粥样硬化,冠状动脉严重狭窄，右下方有大面积钙化区，H&E染色呈蓝色,病 理 生 理,1.正 常 人 静 息 时 冠 状 动 脉 血 流 250ml/min,占心排血量5%。2.每 1000ml 冠 状 动 脉 血 流 摄
3、氧 150ml。3.心肌细胞氧分压 是 调 节 冠 状 动 脉 血 流 的 主 要 因 素。,4.当体力活动 或情绪激动时，心搏加快，收缩力增强，心室壁张力增高，心肌需氧量增大，PaO2,冠状动脉血流量相应增多，心 肌 血 流 可 增 加 34倍，以满足心肌氧的需要。,病 理 生 理,5.冠 状 动 脉 狭 窄 达 到 一 定 程 度 时，血 流 增 加 不 能 满 足 需 氧 量 增 加，产 生 心 肌 缺 血 症 状。6.当 缺 血 损 伤 达 到 一 定 程 度，持 续 一 定 时 间 后，可 导 致 心 肌 细 胞 坏 死，造 成 心 肌 梗 塞。,病 理 生 理,临 床 表 现,轻度
4、管腔狭窄可不出现心肌缺血的症状。2.病变严重者，冠状动脉血流仅能满足静息时心肌需氧量；3.体力活动或情绪激动情况下，心肌需氧量增加，引起或加重心肌血氧供应不足，出现心绞痛。,4.冠状动脉发生长时间痉挛或或急性阻塞，血管腔内形成血栓，部分心肌发生严重、持久的缺血，可造成局部心肌坏死，亦即心肌梗死。心肌梗死最常发生在左冠状动脉前降支分布的区域。5.急 性 心 肌 梗 塞 可 导 致严 重 心 律 失 常、心 源 性 休 克、心 力 衰 竭 或心 室 壁 破 裂和 猝 死。,6.发生过心肌梗死的病人，坏死的心肌被瘢痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。7.病变波及乳头肌，或腱索坏死断裂，可
5、产生二尖瓣关闭不全。8.病变波及室间隔，可造成穿孔，形成室间隔缺损。9.心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。,左右冠状动脉造影,冠状动脉造影(1),右前斜位：前降支中段严重狭窄,Coronary Angiography(2),同上：在左前斜位头照位的造影所见,Coronary Angiography(3),右前斜足照位：左旋支中段的狭窄,Coronary Angiography(4),右前斜位：右冠状动脉中段狭窄,左心室游离壁广泛透壁性心肌梗塞后，上方心室壁厚度正常，下方心室壁仅是一层纤维性薄壁。此变薄区
6、域形成室壁瘤。梗塞愈合后留有疤痕，是无收缩力的软组织，导致心搏量明显减少，室壁瘤内血液郁积形成附壁血栓形成。,X 线 胸 片,沿左心室壁可清楚看到一条细的钙化线，是过去心肌梗塞部位形成的室壁瘤瘤壁钙化所致。,收缩期-巨大的左心室心尖前部室壁瘤(AN)。室壁瘤内可见附壁血栓(T),左心室造影,左心室室壁瘤,超声心动图,左心室壁巨大膨出，患者曾患前壁心肌梗塞，出现室壁瘤后，导致难治性心力衰竭，切除室壁瘤后，心力衰竭缓解。,心肌梗塞后室间隔穿孔的多平面TEE 图象：室间隔下部出现回声中断(箭头)。,左心室造影,：室间隔穿孔。注意，右心室迅速浑浊，是由于造影剂从室间隔穿孔处(箭头)分流所致。,多普勒超
7、声心动图,室间隔穿孔。可见大的红色喷射性血流跨过室间隔顶部缺损，需紧急施行VSD修补术。,乳 头 肌 断 裂,心 尖 区 突 然 出 现 SM，左 心 室 衰 竭；,乳头肌断裂,这是下壁心肌梗塞的合并症。左心室造影显示左心房浓密造影剂反流影，是二尖瓣反流所致。可清楚看到左心室下壁(箭头)膨出性运动障碍，需紧急行二尖瓣置换术。,部分乳头肌断裂的TEE图象,治 疗,A.内 科 疗 法：减 少 前 负 荷、后 负 荷、心 率 和 心 肌 收 缩 力，缓 解 心 肌 缺 血；B.介入疗法：经 皮 穿 刺 冠 状 动 脉 腔 内 成 形 术(PTCA),冠状动脉内支架置入术；C.冠 状 动 脉 旁 路
8、移 植 术(CABG)：B、C:通 过 再 血 管 化 增 加 冠 状 动 脉 血 流,手 术 适 应 证,经内 科 治 疗 不能缓解 的心 绞 痛，影响工作和生活(手术后缓 解 率 80%，手 术 死 亡 率 12%)。冠状动脉造影：左 冠 状 动 脉 主 干或主要分支明显狭窄(超过50%，管腔面积减少超过75%)，狭窄远端血流通畅，但血流明显减少，临床上出现明显的缺血症状。,手 术 适 应 证,3.左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应及早手术，避免发生猝死。4.冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支、右冠状动脉有2支以上明显狭窄者，即使心绞痛不重，也应手术。,冠 状 动 脉 造 影结果,准确了解
9、冠状动脉粥样硬化 病 变的部位、程 度、冠 状 动 脉 远 端 血 流 通 畅 与 否，左 室 功 能。冠 状 动 脉管腔狭窄 50%，吻 合 处 冠 状 动 脉 口 径 1.5mm,左心导管测压及左心室造影显示左心室功能良好，EF0.3，适宜手术。,手 术 方 法,为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命。大 隐 静 脉-主 动 脉 冠 状 动 脉 搭桥术：切取一段自体大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术，以增加心肌血液供应量。,2.胸廓内动脉(乳内动脉)与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术。3
10、.单根大隐静脉或胸廓内动脉 与邻近的数处狭窄血管作贯序或蛇形端侧与侧侧吻合术。4.提倡用胸廓内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉作移植物,动脉移植物远期通畅率大大高于大隐静脉，远期效果明显改善。,切取大隐静脉,大隐静脉与钝缘支吻合完成。可在跳动的心脏上进行3支病变的冠状动脉(包括乳内动脉)吻合术,Side to side anastomosis,大隐静脉-主动脉吻合,“Y”anastomosis,游离准备乳内动脉,乳内动脉-冠状动脉吻合,以胃网膜动脉进行再血管化,以桡动脉进行再血管化,结 果,冠状动脉搭桥术后，90%以上的病人症状消失或减轻，心功能改善，可恢复工作，延长寿命。,心肌梗死并发症的手术,左
11、心室室壁瘤切除术 二尖瓣置换术(乳头肌断裂)心肌梗塞后VSD修补术4.视情况争取同时作冠状动脉搭桥术,左 心 室 室 壁 瘤 切 除 术,乳头肌断裂重新植入,心 肌 梗 塞 后 VSD修 补 术,切开梗塞区左心室，将GOR-TEX补片固定在室间隔的左侧，多出的补片外置。最后包绕补片缝合左心室切口，完成VSD修补,后位VSD的修复术,修补VSD方法同前。修补VSD的广泛伴随损伤，可能需要多块补片，室间隔补片夹在两层心室壁补片之间，形成“三明治”。,切开梗塞的肌组织，用补片修补室间隔。形成在一个或两个补片之间的“三明治”，完成修复术。,其他治疗方法,1。激光血运重建术：利用激光自左心室外膜向心腔内对孔，在心肌上建立新的血运。,2.心室辅助装置3.心脏移植术,适用于：晚期缺血性心肌病、心脏扩张、心力衰竭,
