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1、,中山大学附属第二医院核医学科（孙逸仙纪念医院）蒋宁一,甲亢的核素诊断与治疗,甲状腺核素检查,1甲状腺摄131I功能试验,原理：空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄131I曲线。,甲状腺摄131I功能（应用）,甲状腺功能亢进症时甲状腺摄131I能力增强、高峰提前。近年来因为第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。,适应症,对Graves病采取131I治疗时计算放射性碘的剂量；鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚急
2、性甲状腺炎、产后甲状腺炎等）所致的高甲状腺激素血症。非毒性甲状腺肿与Graves病鉴别，前者甲状腺摄131I率因相对缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。,2、甲状腺核素静态显像,原理：甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘（131I或123I）；前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。,甲状腺核素静态显像（方法）,1.显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。2.99TcmO4常规用量74185MBq（25mCi）静脉注射30分钟后显像；3.131I常规用量1.853.7MBq即0
3、.050.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74148MBq即24mCi）口服24小时后显像；4.123I常规用量7.414.8 MBq即0.20.4mCi口服324小时后显像；5.儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99TcmO4显像。,甲状腺核素静态显像（应用）,鉴别甲状腺结节功能 根据结节摄取核素能力的不同可分为:1.热结节 2.温结节 3.冷结节,“热结节”是结节组织摄取核素的能力高于周围正常组织，在结节部位出现放射性浓集，常见于自主功能性甲状腺结节（或腺瘤）。临床上可以有甲亢表现，也可以没有甲亢表现，因此，需要与甲状腺一叶缺如相鉴
4、别。可以注射99m Tc-MIBI后再行甲状腺显像，如对侧甲状腺显像清晰，则可确诊为自主功能性腺瘤。,图1：热结节(右叶）甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。,“温结节”,是结节组织摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相 近，使得结节的放射性分布与周围正常甲状腺组织无明显差异。显像特点：双侧叶内放射性分布均匀，未见到明显的放射 性分布稀疏区或浓集区。“温结节”常见于甲状腺腺瘤；也可见于甲状腺癌，多为分化好的甲状腺癌。,图2：温结节（左叶）甲状腺左叶结节处放射性分布与周围甲状腺组织相近，未见放射性发布稀疏区。,“冷结节”,是由于结节部位对核
5、素的摄取能力低于周围正常组织，因此该部位出现放射性分布稀疏区或缺损区。显像特点：甲状腺肿大，形态不完整，其中一叶内可见单 一放射性分布稀疏区或缺损区，对侧叶放射性 分布均匀。,图3：冷结节甲状腺左叶下极可见一放射性分布缺损区。,甲状腺核素静态显像(应用）,“冷结节”异位甲状腺组织诊断。判断颈部肿物与甲状腺的关系甲状腺缺如或发育不良的诊断,3、甲状腺亲肿瘤核素显像（方法）,在甲状腺静态显像显示肿瘤部位为放射性分布稀疏区或缺损区，可再注射亲肿瘤显像剂，并显像，如出现放射性填充现象时，视为亲肿瘤显像阳性，提示该肿瘤恶性病变的可能性较大。,甲状腺亲肿瘤核素显像（应用）,不同类别的亲肿瘤显像剂阳性提示不
6、同类别的甲状腺癌:201Tl、99Tcm-MIBI（甲氧基异丁基异腈）显像阳性提示分化型甲状腺癌，其特异性为8090，少部分良性结节也可以显像阳性；99m Tc-DMSA（二巯基丁二酸）显像阳性提示甲状腺髓样癌，其灵敏度大于80，特异性100；99m Tc-奥曲肽和131I-MIBG（间位碘代卞胍）可用于甲状腺髓样癌诊断。,甲状腺正电子发射断层显像（原理）,18FDG（18氟脱氧葡萄糖）为葡萄糖的类似物，18F可发出正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。18FDG可作为示踪剂进行PET显像，通过观察18FDG-6-P在细胞内浓集的多少，判断肿瘤的良、恶性质。,甲状腺正电子发射断层显像（应用）,131I
7、全身显像可以评价是否存在完整的钠碘转运泵（Na/I泵），对高分化、低度恶性的肿瘤诊断阳性率较高;18FDG PET对低分化、高度恶性的肿瘤敏感性高;18FDG PET不能完全取代 131I全身显像。,图4.甲状腺乳头状癌131碘全身显像患者颈部、双肺、多处肋骨、肝脏、骨盆、股骨等部位可见较大量异常放射性浓集点。,部分甲状腺良性病变可以浓集18FDG，特别是甲状腺腺瘤，可以表现很高的18FDG摄取，SUV值（标准摄取值）达到3.06.0以上。（通常SUV2.5作为良、恶性病变的诊断界限，SUV大于3.0通常考虑为恶性病变）。,18FDG PET 在甲状腺癌术后复发和转移灶的检测可作为13 全身显
8、像的补充，适用于：于血清Tg水平升高但131I全身显像阴性而疑有甲状 腺癌复发和远处转移癌灶者。甲状腺髓样癌术后血清降钙素水平升高患者转移病 灶的探测。,131I全身显像已发现肿瘤复发或转移，18FDG PET有可能发现更多的转移病灶。总之，18FDG PET显像不是诊断甲状腺癌和转移病灶的第一线方法，但对探测甲状腺癌的微小转移病灶有优势，并有助于治疗方案的确定。,放射性核素131I治疗甲亢,放射性碘治疗Graves病原理与特点,131I 体内甲状腺 辐射生物效应131I衰变时产生射线射程短（1mm）不影响其它组织与器官；只要剂量适当，放射性“切除”部分甲状腺组织而保留一定量，达到治愈目的。,
9、内照射病理生理学基础,甲状腺有较强的摄取碘的能力甲亢时，甲状腺组织的摄取碘的能力明显增强，通过131I衰变时释放的射线对甲状腺组织进行破坏,病理学改变,交叉火力效应(cross fire)。中心部位接受辐射剂量大于边缘部位。131I作用24周，甲状腺组织见水肿、变性、上皮肿胀、空炮形成、滤泡破坏等病理改变。23月，甲状腺组织有淋巴细胞侵润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,131I治疗GD的适应证,1、Graves甲亢患者。2、对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。3、Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。4
10、、Graves甲亢伴房颤患者。5、Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者。,禁忌证,妊娠期和哺乳期妇女。急性心肌梗死患者。严重肾功能障碍的患者。,治疗前患者的准备,甲状腺吸碘率的测定，禁用影响甲状腺摄碘功能的药物和食物甲状腺重量的估算（ECT、B超）131I在甲状腺内有效半衰期（Teff）的测定,131I的给药方法分类,分次治疗法和一次治疗法固定剂量和个体计量法,影响给药剂量的因素,甲状腺的重量 甲状腺的吸碘功能及有效半减期甲亢的病程长短与严重程度 甲状腺质地与甲亢治疗史 其他因素,131I用量计算公式,Ddm/最高吸碘率D：131I用量D：计划用量，常取70120u
11、ci/gM：甲状腺重量（g）,关于给药剂量与方法,提出每g甲状腺组织计划量为：70120Ci 旧版：70100 Ci131I治疗剂量555MBq采用一次口服法，555MBq可采用分次给药法没有说一定要分次给药，97版规范使555MBq者采用分次给药法。,131I治疗甲亢与合并症处理,甲亢性心脏病 甲亢合并肝损害 甲亢合并Graves眼病 甲亢合并周期性麻痹 甲亢合并血液学异常 甲亢合并糖尿病,合并症处理原则,早期明确诊断；认真分析与甲亢的关系。及时处理，正确用药，理顺与131I治疗甲亢的关系。注意轻重缓急，制定合理的治疗方案。具体问题具体分析，治疗个体化。（个人观点，仅供参考）,131I治疗青
12、少年甲亢,青少年甲亢好发于1012岁131I对青少年无致癌、致畸作用是否应用131I治疗存在争议,治疗后的反应及处理,早期反应：乏力、头晕、颈部不适、食欲下降、皮 肤瘙痒、甲状腺肿胀等。一般无需特殊处理、可对症处理。个别病情严重的，应防止甲亢危象的发生，一旦发现，按内科治疗危象处理。,治疗反应：甲状腺功能低下,国外报告的早发甲减率平均约为10%左右，而晚发甲减以每年2%3%的比例逐年递增，10年后累计发生率可达70%。国内报告的早发甲减率差别较大，多在5%20%之间，但平均仍为10%左右，而晚发甲减率及递增率比国外低，治疗后随访1030年的有关资料显示，累计发生率为30%60%，年递增率为1%
13、2%。,对131I治疗后甲减的看法,共同的观点（各学科）：131I治疗后出现甲减是不可避免的核医学医生观点：甲减是评价甲亢131I治疗效果的指标之一；甲减的出现是 131I治疗甲亢的最终转归之一。,几点认识,131I治疗后甲减属医源性甲减，病理生理学机理明确，诊断容易，治疗简单，费用低廉。替代治疗对存活无影响。规范化131I治疗后甲减不属于医疗事故。,131I治疗GD的疗效判断标准,痊愈：甲状腺毒症的症状、体征消失，血中T3、T4、TSH恢复到正常水平好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清 中T3、T4未降到正常范围或降到正常范围又上 升超过正常值,131I治疗GD的疗效判断标准,无效
14、：患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重，甲 状腺体积未见缩小，血清T3、T4一直高于正常 水平甲减：131I治疗后出现甲低的症状和体征，血清甲状腺 激素低于正常，TSH增高,131I治疗GD的疗效判断标准,131I治愈率为5080，有效率95以上。治愈率与剂量的大小成正相关。剂量小治愈率低，甲减发生率也低；剂量大，治愈率高，甲减发生率也高。及时的发现甲减并行替代治疗十分重要，但任何一种治疗方法都不可避免的产生甲减，应该正确对待。,辐射防护,尽量缩短与放射性碘源的接触时间操作时，要尽量加大与放射性碘源的距离，禁止用手直接接触放射源放置屏障如铅屏铅玻璃等以减少对人体的 照射量内照射防护：,分为外照射防护和内照射防护,外照射防护：,内照射防护：防止放射性物质由呼吸道和口进入体内 合理使用防护器材 在通风橱中进行，操作熟练，尽量减少受照时间 操作结束后，有效的清洗手部和可能污染的部位,辐射防护,131I治疗GD后的随访,非常必要观察治疗效果早期发现不良反应特殊人群的随访,谢谢！,
