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1、可疑深部组织损伤及、期压疮处理,压疮概念与分期,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,2007NPUAP压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel,1998NPUAP压疮的新定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压
2、力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,NPUAP1998压疮分期（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可
3、见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage）期（Stage）期（Stage）期（Stage）不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（
4、补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,2007国家压疮分期定义国家压疮咨询小组（内容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）,可疑的深部组织损伤患者照片,期压疮(Stage),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”
5、。,病理损害:仅累及皮肤的最表层表皮层,期压疮(Stage),期压疮(Stage),真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,病理损害:真皮层，但未累及皮下组织,期压疮(Stage),压疮处理,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,传统的伤口处理方式,缺 点？,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤
6、维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠
7、尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,期压疮的处理,期压疮的处理建议：整体减压，局部保护，Braden计分并上报，预防其他部位压疮，动态观察效果，根据结果调整措施（整体干预+预警+零
8、缺陷）。,Company Logo,局部保护整体减压Braden计分并上报预防其他部位压疮动态观察效果根据结果调整措施,处理原则,护理关键,每2小时翻身1次防止局部受潮湿刺激。加强营养，改善患者的全身情况使用减压用具使用保护性敷料,期压疮的处理,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,敷料选用,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,透明贴溃疡贴渗液吸
9、收贴皮肤保护膜,期压疮的处理,使用保护性敷料局部润滑剂的使用：保护性敷料的使用：可选用透明敷料、薄的水胶体敷料（如减压贴、溃疡贴、透明贴、多爱肤系列、痊愈妥超薄敷料、安普帖）,期压疮的处理,敷料的使用-透明半透膜敷料,适应症：-适用于预防、期压疮-小量渗液或无渗液伤口-配合水胶体用于脱皮伤口,敷料的使用-透明半透膜敷料,细菌和液体不可渗透,透明、易于观察伤口,移除时不损伤伤口,可通过氧气和水蒸气,保持湿润，促进自溶性清创,不需二层敷料,优点,敷料的使用-透明半透膜敷料,缺 点,移除时易撕伤周围脆弱皮肤,不能用于中到大量渗液口，可浸渍周围皮肤,不可用于感染伤口,敷料的使用-透明半透膜敷料,更换频
10、率：通常24-72hrs 根据伤口条件和渗出,敷料的使用-水胶体敷料,适应症：-适用于压疮预防及、期压疮-小到中等量渗液-有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮,敷料的使用-水胶体敷料,特性-完全闭塞性或半闭塞性，含亲水性粒子，与水反应形成胶膜-能提供一个湿润的环境,Company Logo,敷料的使用-水胶体敷料,优 点：不透过细菌、防水、舒适及减少摩擦保持伤口湿润，保持神经末梢的湿润可促进坏死组织的自溶性清创 有利于上皮移行和肉芽组织生长吸收小到中等量的渗液去除敷料时不损伤伤口,Company Logo,敷料的使用-水胶体敷料,使用方法：需要覆盖伤口周围2cm范围更换频率：-通常3-7天-根据伤口条件
11、及渗出情况类型：片状、糊/膏状、粉剂,敷料的使用-水胶体敷料,缺 点：不用于大量渗液不用于感染伤口、肌腱暴露的伤口不透明，不能用于需密切观察的伤口在移除时引起周围脆弱皮肤损伤、有气味敷料边缘易起卷,期压疮的处理,期压疮的处理建议：Braden计分并报告，查找高危因素和影响愈合因素，减压措施和班班交接，生理盐水清洗伤口，碘伏消毒周围皮肤，红色伤口选择有泡沫敷料/水胶体敷料,压疮伤口的护理,压疮病人的全身性 治疗-影响伤口愈合的全身性因素-全身性的营养支持-病人的心理护理,压疮病人局部伤口的治疗-解除局部压迫-评估伤口-伤口处理（清洗液、敷料的选择）,处理原则：Braden评分，查找高危因素，班班
12、交接,压疮伤口的护理,美国皮肤创面护理规程1.观察溃疡的部位和分期2.评估溃疡的大小3.评估溃疡的外观4.收集炎症/感染的局部体征5.清创6.生理盐水清洗7.避免使用抗感染药8.湿敷9.预防伤口周围皮肤浸渍10.采取预防措施,压疮伤口的评估,部位、面积、深度分期、渗出液、基底颜色周围皮肤、疼痛、潜行选择清洗液及适当的敷料,消毒剂的选择,消毒剂是利用其本身的特性，直接与伤口表面细菌接触产生化学反应，将细菌杀死或抑制繁殖。消毒剂本身无法穿透结缔组织、渗出液和坏死组织。消毒剂只适合皮肤消毒，不适合用于慢性伤口。,消毒剂的选择,临床实验发现消毒剂用于开放性伤口易造成细胞中毒。破坏伤口基底部的健康细胞。
13、降低巨噬细胞的活性及抑制伤口的愈合机能。伤口表面的细菌经由正确的清洗，换药及白细胞的吞噬作用，细菌数目可有效的控制在105以下。,消毒剂的选择,伤口清洗液：NS：最常见的伤口清洗液 优点：不含任何防腐添加剂，无毒，不会损伤活组织，符合人体生理性，是安全的伤口清洗液 缺点：无消毒作用 方法：擦拭、冲洗、水疗消毒剂：只适合皮肤消毒，不适合慢性伤口,Company Logo,压疮伤口敷料的选择,敷料的选择伤口敷料的选择应根据伤口的大小、形状、深度、位置和伤口条件而定了解敷料的特性及作用，每个伤口的处理不仅只有一种敷料适合选择合适敷料组合式使用了解患者的经济承受力、价值观常用的敷料油纱类敷料；脂质水胶
14、体敷料；水胶体敷料；泡沫类敷料,敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,期压疮的处理,水泡的处理,水泡处理,期压疮的处理,Company Logo,表皮及真皮部分剥离,期压疮的处理,敷料的使用-油纱类敷料,特性：-化学性的石蜡纱布，含药性或不含药性,敷料的使用-油纱类敷料,适用症：-做覆盖及保护伤口用-适用于期压疮,敷料的使用-油纱类敷料,优点：1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤2、保持伤口的湿润环境,敷料的使用-油纱类敷料,缺点：1、需外层敷料2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内4、不要留在
15、伤口上太长时间，因为可能粘附在伤口，移除时引起组织损伤,敷料的使用-脂质水胶体敷料,特性：-水胶体及凡士林所合成适应症-可用于期压疮,敷料的使用-脂质水胶体敷料,优点：1、减少与伤口的粘连，移动时无创伤2、保持伤口的湿润环境3、可引流渗液，防止伤口被浸软4、新生肉芽组织不会穿透敷料生长5、伤口创面不会残留敷料纤维,敷料的使用-脂质水胶体敷料,缺点：1、需要二层敷料2、对空气、细菌有渗透性，无绝缘作用3、无吸收性，水及渗液积存于伤口内,敷料的使用-泡沫类敷料,适应症：部分或全层损伤 中到大量渗出液的压疮 有腐肉及感染的压疮伤口 肉芽水肿、增生的压疮伤口 吸收排出物,Company Logo,敷料
16、的使用-泡沫类敷料,特性-吸水性强-能创造湿润环境，提供温暖环境给伤口,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,优 点：无粘性，不损伤伤口周围脆弱皮肤移除时不损伤伤口，易于使用及移除由助压下过度增生的肉芽组织吸收中到大量渗液可透过空气及水蒸气，并降低感染机会保持湿润环境，促进自溶性清创,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,缺 点：需要胶带或绷带固定 不可用于干性伤口、严重黑痂伤口,Company Logo,敷料的使用-泡沫类敷料,更换频率：根据伤口性质清洁伤口可保留4-5天 严重渗出伤口需频繁更换类型：片状分为有边、无边，球状,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗
17、液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,特殊病人的压疮防治,有引流管病人的护理1、置管前充分评估2、提高一次置管成功率3、加强管路的日常护理与观察4、管路局部皮肤及黏膜的保护使用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料,特殊病人的压疮防治,失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素。一旦皮肤弄脏要及时清洁使用大小便收集器或吸水垫使用保护性霜剂或膏剂使用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷料,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,
