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1、导管相关性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）,院内获得性感染类型4,12011 CDC,Guideline for the Prevention of intravascular Catheter-Related infection 20
2、11版CDC预防导管相关性血流感染指南2Umscheid CA,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2011;32:101-114.3Scott RD.Division of Healthcare Quality Promotion,CDC,2009.4 Richards,Edwards,Culver,Gaynes(1999),导管相关性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,美国ICU 每年有15,000,000个CVC 导管日1每年ICU发生80,000 例CLA-BSI1估计中心导管相关血流感染的死亡率为
3、12.32增加的医疗费用7288美元至29156美元 3,VAP13%$13,159,2002 CDC 导管相关血流感染预防指南：“在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用2%CHG”,2011 美国INS 输液护理操作标准:“首选CHG作为皮肤消毒剂”,2008 SHEA 中心静脉导管相关感染预防策略：“穿刺前，使用浓度大于0.5%的CHG消毒穿刺部位”,2008 IHI 预防中心静脉导管感染的集束化护理指南：1.手卫生；2.最大化无菌屏障；3.CHG皮肤消毒剂；4.选择正确的穿刺部位；5.每天评估及时移除导管,2007 英国NHS预防医院感染规范：“在置管前或换药时的皮肤消毒中，应使用2%CH
4、G”,2011 CDC 导管相关血流感染预防指南：“在外周置管时，应使用碘酒、酒精或CHG；在中心静脉置管前或换药时的皮肤消毒中，应首选使用0.5%的CHG，如有反指征，可选用碘酒、碘伏、酒精”,国内外权威指南推荐使用CHG皮肤消毒剂,3,2014 静脉治疗护理技术操作规范：“穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%CHG乙醇 溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。”,卫计委静疗操作技术规范-有关消毒剂的消毒方式推荐,2016 INS 输液治疗指南针对感染预防要点update,血管通路装置：持续评估、穿刺点护理及敷料更换首选皮肤消毒剂为浓度0
5、.5%的葡萄糖酸氯己定(CHG)酒精溶液；如对葡萄糖酸氯己定酒精溶液存在任何禁忌症，可选消毒剂包括碘酊、碘伏（聚维酮碘）或70%酒精。因存在皮肤刺激及化学性灼伤风险，葡萄糖酸氯己定慎用于早产儿及小于2个月的婴儿。如腔外因素是感染主要来源时，使用葡萄糖氯己定敷料固定中心静脉导管可减少感染风险。即使中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）基线发生率很低时，采用葡萄糖酸氯己定敷料仍能进一步减少CLABSI发生率。,2016 INS 输液治疗指南针对感染预防要点update,血管通路装置：持续评估、穿刺点护理及敷料更换中心静脉血管通路或中长导管13.使用消毒剂清洁皮肤；完全待干a.葡萄糖酸氯己定（首选
6、）：采用来回往复方式消毒至少30秒b.聚维酮碘：使用棉签消毒并等待1.5-2分钟或更长时间使其充分干燥从而达到合适消毒效果。同心圆或来回往复消毒方式的差异尚未进行研究。14.如有需要使用抗菌敷料15.使用皮肤保护剂。勿将皮肤保护剂直接涂在抗菌垫或凝胶下方,TegadermTM CHG抗菌透明敷料,防水透明敷料,CHG透明抗菌凝胶,敷料边缘无纺布背衬,管路固定性佳,附加无菌固定胶带,敷料预切口设计,加强固定的透明敷料,导管固定装置,无菌免缝胶带,加强固定,使用免缝合装置固定导管降低感染率（）2011 CDC II级推荐,8,控力凹槽确保导管安全固定,加强固定功能的透明敷料多腔导管的更优选择,控力
7、凹槽设计,单腔导管,双腔以上导管,9,敷料边缘使用胶带加强固定,敷料边缘加强固定,Consideration for Fragile Skin,脆弱皮肤彼此支撑松散,大角度/快速移除=强剥离力会造成皮肤层分裂/破坏微小血管造成淤血,健康皮肤彼此支撑紧密,操作环节的质量控制-胶带撕除技巧,NO,YES,180度撕除胶带，同时用手指固定另一侧皮肤,撕除敷料的手法,顺毛发方向；0度或180度角撕除避免速度太快,00角撕除,1800角撕除,固定小技巧：,充分按压无张力粘贴消毒剂完全待干稳固舒适(高举平台法、蝶型交叉固定法）良好的患者教育胶带：180度撕除，同时用手指固定另一侧皮肤敷料：顺毛发生长方向，
8、0度或180度撕除，避免太快,撕除小技巧：,静脉导管固定敷料的原则,15,权威推荐CDC INS,中国卫计委,使用透明敷料固定导管，可直接观察穿刺点每日观察并触诊穿刺部位不建议经常打开敷料观察穿刺点，易造成污染透明敷料最长每7天更换，纱布敷料每2天更换,无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至无菌纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,2016 INS 指南对敷料固定的要求,41.血管通路装置（VAD）评估、部位护理和更换敷料应根据敷料的类型来决定中心血管通路装置和中等长度导管的敷料更换的频率透明
9、半透膜敷料应每5-7天更换1次；纱布敷料应每2天更换1次。注意透明半透膜敷料之下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应每2天更换1次（II)如果导管脱出部位发生渗液，应选择纱布敷料。如果纱布用于支持PORT的无损伤针的针翼，且不遮挡穿刺点，不被认为是纱布敷料（V）固定敷料以减少松动/移位的风险，因为移位引起的更频繁的敷料更换往往带来更高的感染风险；（III)如果穿刺部位出现渗液、疼痛或者感染的其他症状以及敷料失去完整性/移位，应尽快更换敷料、以便更仔细进行评估、清洗和消毒（III)如果敷料受潮、松动和/或存在课件污渍，应至少5-7天更换外周静脉留置针的敷料（V,委员会共识）,2016 INS 指南对
10、敷料固定的要求,37.1 固定血管通路装置以预防并发症和无意引起的脱管损失37.2 固定方式不应影响对穿刺点的评估和监测，不影响血液循环和药物治疗不要使用弹性或非弹性绷带来固定任何类型的血管通路装置，因其不能充分固定，还可能掩盖并发症的症状和体征，并影响血液循环或液体输注。若存在紧急使用医用粘胶的皮肤疾病（如儿科大疱性表皮松解，中毒性表皮坏死松解症），可能必须使用管状网格纱布，而不是含粘胶导管固定装置（V),2016INS 强调了MARSI预防,2016 INS Policies and procedures for infusion therapy 皮肤保护剂可用于减少医用粘胶相关皮肤损伤（
11、MARSI）风险。避免使用复方安息香酊，因其可增加粘胶对皮肤的粘性及MARSI风险，可致粘胶基质的固定装置移除时导致皮肤损伤。,国内外CVC/PICC感染控制建议,建议使用包括所有用品的换药包/换药车保证流程的标准化减少差错减少浪费=减少成本 SHEA 2008 CDC 2011 中国卫计委2014,换药包,换药车,中华人民共和国卫生行业标准,原文：6.1.7.PICC穿刺及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包2013年11月14日发布2014年5月1日起施行中国卫计委中国卫计委,撕除时注意绷紧皮肤尽量顺毛发方向可用0或180 角撕除敷料,更换敷料操作流程-撕除旧敷料,21,酒精
12、是去除皮脂，去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂注意，切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整性及损伤导管,PICC更换敷料操作流程-酒精清洁皮肤及导管,22,酒精能不能碰导管？,Crnich CJ,Halfmann JA,Crone WC,et al.The effects of prolonged ethanol exposure on the mechanical properties of polyurethane and silicone catheters used for intravascular access.Infect Control Hosp Epidemiol.2005 Aug;2
13、6(8):708-14.,PICC更换敷料操作流程-消毒,含2%CHG或 0.5%有效碘皮肤消毒剂机械摩擦力消毒范围（15 15cm）自然待干（“小星星”哼2遍！）,预防医用粘胶相关皮肤损伤：液体敷料,用于消毒液干燥后、透明敷料固定前30秒快干，迅速成膜透明、透气、无异物感、干后无粘性可减少敷料撕除时对角质层的伤害,25,PICC更换敷料操作流程-粘贴第一条免缝胶带,无菌的免缝胶带可粘贴于敷料下注意应粘贴于导管固定翼上，勿直接粘贴于导管上可代替缝线，避免感染,PICC更换敷料操作流程-粘贴透明敷料,注意无张力粘贴捏-抚 压 的步骤边撕边框边按压,张力性损伤,使用透明敷料的要点,PICC更换敷料操作流程粘贴第2、3条免缝胶带,用第二条免缝胶带做蝶形交叉固定第三条免缝胶带贴于敷料边缘,29,接头的维护,6.6.7 经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。2014 卫计委 静脉治疗护理技术操作规范,15,使用高举平台法固定接头,31,管路压出的血泡,小纱布包裹接头呈u型固定,换药完毕,33,整理用物手消毒记录,THANKYOU,
