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1、脑外科护理查房,徐州市中医院脑外科 单维娜,病情介绍,九区11床病人昝金全，男性，60岁因脑外伤伴躁动3小时余，于2012年4月24日由急诊拟颅脑外伤收住入院。平车推入病房，查患者神志不清，躁动，言语模糊。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在右侧颞顶部广泛头皮下血肿，右额部头皮挫裂伤，长度约5cm，颈硬，有抵抗，肌张力不高，肌力V级，双侧巴氏征阴性，右肩胛部 肿胀，压痛明显，测T:36.4，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，遵医嘱禁食、吸氧脱水降低颅内压等治疗，于24日下午14：00在急诊全麻下行“开血肿清除术”，术后入ICU监护。于25日15:30安返病
2、房.目前患者呈朦胧状态，偶有躁动，头部切口敷料固定少许渗血，硬膜下引流管一根接引流袋固定通畅。吸氧，保留尿管，深静脉置管。一级护理，半流质饮食，吸痰必要时。遵医嘱予继续脱水利尿降颅内压，抗炎，营养、神经支持，心电监护及对症治疗。,入院检查,T:36.4，P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg，否认“高血压、糖尿病、心脏病”，否认“结核、肝炎”等其他传染病。,实验室检查,头颅CT：两侧颞顶部硬膜下血肿及脑挫裂伤，右侧颞骨骨折。右额顶部皮下挫裂伤。两肺间质性改变，右侧肩胛骨粉碎性骨折。,护理评估要点,患者为中年男性，神志不清，躁动，生活完全不能自理。严防意外托管危险，保持各管路
3、通畅，严格无菌操作，防止感染的发生。加强基础护理、皮肤护理、口腔护理、防止护理并发症。,护理问题及措施,P1意识障碍，与颅脑损伤有关。I1（1）每小时按时观察患者神志、瞳孔，发现异常及时汇报医生。（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。（3）每小时按时测量血压。（4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。（5）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保持情绪稳定。,护理问题及措施,P2潜在脑疝形成与颅内血肿有关I2取头高位卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流 保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染，持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量
4、遵医嘱按时输注脱水药，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死,护理问题及措施,P3.发热 于手术后经络受损有关I3.（1）保持室内安静、整洁，空气新鲜，温湿度适宜，避免直接吹风。密切观察体温、脉搏、呼吸变化，每4小时测量一次体温并记录。补充营养及水分：给予高热量、高蛋白的流质饮食，多饮水。保持皮肤清洁，每日给予擦洗，及时更换潮湿的衣被。那个冰袋冷敷头部，体温超过38.5时进行酒精擦浴或遵医嘱药物降温，降温半小时后复测体温并记录。加强口腔护理减少并发症的发生。,护理问题及措施,P4 营养失调，低于机体需要量与消耗大于摄入量有关I4（1）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织
5、及肌肉等。（2）饮食护理：饮食以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。（3）保持大便通畅，防止便秘。（4）在接受营养治疗后，定期进行动态营养评价方法来评价病人营养状况是否得到改善。,护理问题及措施,P5.自理能力丧失，长期卧床有关I5.（1）做好基础护理。保持床单元清洁、平坦、干燥，每日给予口腔护理、会阴护理，保持患者舒适。(2)每2小时协助患者家属翻身叩背一次，鼓励患者自主咳痰。（3）协助患者进食高蛋白，高维生素，高热量半流质
6、饮食。(4)每日下午被动活动各肢体关节。,护理问题及措施,P6 潜在并发症：潜在导管脱落，潜在便秘，潜在坠床，潜在压疮，潜在深静脉血栓形成，潜在应激性溃疡 I6（1）妥善固定各引流管，翻身时妥善固定，避免牵拉、折叠、扭曲。向患者家属介绍各种管道的名称及作用，并说明其重要性。（2）进食高纤维素、水果饮食，鼓励患者多喝水，三天大便未解，环形按摩腹部，若仍未解，回报大夫采取措施，如使用开塞露、灌肠等。（3）家人24小时陪护，晚夜间加用床挡，加强巡视病房，放置标示并向家属交代好，做好安全管理。（4）按时翻身拍背，并经常按摩受压处，发现异常及时采取措施。（5）观察患者有无呕吐，呕吐物及大便颜色，发现异常，回报医生。,护理问题及措施,P7知识缺乏，缺乏有关疾病相关知识。I7耐心向家属讲解相关疾病知识。进行必要的健康教育和介绍。,治疗护理结果,经过全面的护理，患者目前呼吸平稳，各导管固定良好，治疗期间患者饮食符合要求，通过健康教育，家属对疾病知识有所了解，治疗护理仍在继续。,
