呼吸机在急诊中的应用.ppt

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1、呼吸机在急诊的应用,邯郸市中心医院急诊科李爱军,呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体流向的控制而完成辅助通气的功能。,呼吸机设置区,病人资料区,呼吸机状况区,760 操作面版,双功能键,指令通气的设置,CURRENT,INSPIRATORY PRESSURE,20,RESPIRATORY RATE,500,1:2,0.5,TIDAL VOLUME,RISE TIME FACTOR,PLATEAU,PEAK FLOW,PCV,VCV,A/C,APNEA PRAM,PROPOSED,执行 PCV,MANDATORY,Ti I:E RATIO,CURRENT,INSPIRATORY PRE

2、SSURE,20,RESPIRATORY RATE,18,1:2,50,TIDAL VOLUME,RISE TIME FACTOR,PLATEAU,PEAK FLOW,PCV,VCV,A/C,APNEA PRAM,PROPOSED,MANDATORY,Ti I:E RATIO,指令通气的设置,CURRENT,INSPIRATORY PRESSURE,20,RESPIRATORY RATE,18,1.2,TIDAL VOLUME,PEAK FLOW,PCV,VCV,A/C,APNEA PRAM,PROPOSED,PCV,设定吸气压力,MANDATORY,Ti I:E RATIO,双功能键,机械通

3、气压力波形,吸气压力设定,范围：5-80 cmH2O吸气压是指 PEEP之上的部分可以通过加强监测功能实现设置的监测吸气末压力监测递送及呼出气量监测,CURRENT,INSPIRATORY PRESSURE,20,RESPIRATORY RATE,18,1.2,TIDAL VOLUME,PEAK FLOW,PCV,VCV,A/C,APNEA PRAM,PROPOSED,PCV,吸气压力设置,呼吸时间设置（吸气时间）,MANDATORY,Ti I:E RATIO,双功能键,自主呼吸模式下的 通气参数设置,12,SPONT,PSV,760 Ventilator,SUPPORT PRESSURE,R

4、ISE TIME FACTOR,EXH SENSITIVITY(L/min),CURRENT,PROPOSED,50,10,压力上升斜率(Separate from PCV),呼气灵敏度,SPONTANEOUS,呼气灵敏度,ESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数（吸气流速降到最大流速25%时），数值大，吸气时间短。设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比最合适的ESENS 设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相可改善病人和呼吸机之间的同步性,呼吸机常用参数,1.呼吸模式选择在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式：（1）A/

5、C（辅助/控制通气）：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。（2）SIMV（同步间歇指令性通气）：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。（3）SPONT（自主呼吸）：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。,在以上三种基本模式下，各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如：（a）PEEP（呼吸终末正压）：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。（b）CPAP（持续气道内正压通气）：在自主呼吸的前提下，在整个

6、呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。（c）PSV（压力支持）：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。,d）MMV（预定的每分钟通气量）：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。（e）BIPAP（双水平气道内正压）：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSV+CPAP+PEEP.（f）APRV（气道压力释放通气）：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。,2.通气方式选择在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式：（1）容量控制通气（VCV）：设

7、定一个潮气量，由流量吸气时间来调节。（2）压力控制通气（PCV）：设定一个压力，它是由吸气平台压决定,.触发方式选择（1）压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。（2）流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。（3）时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。,4.报警参数选择呼吸机的各种参数的设置是相互关联的，所以我们要知道各种设置的基本含义和正常值范围，才能准确地设置报警参数。成人应用呼吸机的生理指标为：潮气量57ml/kg；呼吸频率1220次/分；气道压3035cmH2O；每分钟通气量610l/min.,NIPPV

8、临床应用时的注意事项,参数选择的目的 PaO260mmHg SaO290%PaCO2正常或恢复到发病前水平,无创机械通气的适应症,机械通气的三大目的：改善通气 改善换气 减少呼吸功，使呼吸肌的到充分休息,无创机械通气的适应症,1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作2.型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征）3.手术后呼吸衰竭4.神经肌肉疾病引起的通气不足5.辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重,无创机械通气的适应症,6.哮喘7.肥胖低通气综合征8.胸廓疾病引起的限制性通气障碍9.睡眠呼吸暂停综合征10.呼吸康复治疗,无创机械通气的绝对禁忌症,1.心跳呼吸停止2.自主呼吸微弱、昏迷

9、3.误吸可能性高4.合并其他器官功能衰竭5.面部创伤术后畸形6.不合作,无创机械通气的相对禁忌症,1.气道分泌物多排痰障碍2.严重感染3.精神极度紧张4.严重低氧血症（PaO245mmHg)严重酸中毒(PH7.20)5.近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,NIPPV临床应用时的注意事项,模式和参数的选择 模式：一般选择S/T模式即可，根据实际要求，也可选择S模式或T模式。参数选择：通常吸气相压力从 48mmH2O、呼气相压力从23mmH2O开始，经过520分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。,NIPPV临床应用时的注意事项,4.患者的教育 NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对

10、患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性。5.适当的温化湿化 可使呼吸道不受刺激，痰液稀释及保持纤毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出。,无创机械通气疗效判断,需综合临床和动脉血气指标 有效：治疗12小时后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg，提示初始治疗有效。,无创机械通气终止指征,不能耐受面罩者。病情突然加重而无创通气又不能纠正时。需建立人工气道处理大量分泌物。生命体征极不稳定，需建立人工气道者。无创通气治疗无效，病情进行性加重。,无创机械通气治疗失败的原因,1.适应症掌握不合适。2.通气模式和参数设定不合理。3.不耐受。4.罩和管道

11、的重复呼吸。5.气道阻塞。6.漏气。,呼吸,机体的能量来自体内营养物质的氧化，这一过程耗氧并产生二氧化碳，机体必须不断从外界摄取氧，排出二氧化碳。这种机体与外界之间的气体交换过程称为呼吸。外呼吸 包括肺通气（外界气体与肺泡之间的交换）和肺换气（肺泡气与血液之间的交换）气体在血液中的运输 内呼吸 组织换气,呼吸系统,上呼吸道口腔和鼻腔咽喉下呼吸道气管支气管树细支气管肺,呼吸过程,肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出肺内气体交换：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散 静脉血 动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身

12、体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散 动脉血 静脉血,自然呼吸,胸廓容积增加使胸内压下降膈神经兴奋，膈肌收缩，肋间隙增大，胸廓容积增加肺内外的压力差使空气进入肺内胸内负压有助于静脉血回流到右心,定 义,机械通气即用人工方法或机械装置的通气以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。,呼吸机的基本结构,基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气的转化。次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加温、加湿；3、压力安全阀。通气方式的调节和实施附属功能：

13、报警、监测、记录。,呼吸机的功能组成,呼吸机治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减轻呼吸窘迫改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤肺内雾化吸入治疗促进肺或气道的愈合预防性机械通气用于ALI、ARDS、休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。,机械通气的适应症,各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重重症哮喘、ARDS、严重肺水肿所致的急性呼吸衰竭上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼吸衰竭呼吸停止和全麻及手术恢复期的

14、呼吸支持。,UIP,Viral pneumonia,Alveolar microlithiasis,H.influenza brochopneumonia,Centrilobular emphysema,呼吸衰竭/机械通气,PaO2，PaCO2,呼吸驱动降低、呼吸肌疲劳、肺纤维化、气道阻塞或炎症等,机械通气的相对禁忌症,张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡；大咯血、食管气管瘘、严重误吸；急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！,机械通气的应用指征,通气功能衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q

15、比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。,机械通气的上机标准,呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHgPaCO2进行性升高，pH持续下降。,机械通气的指征(4),机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。,原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。,人工气道建立,面罩或鼻罩：方便迅速、无创伤；

16、漏气、死腔大、胃肠胀气气管插管：紧急时使用，损伤小，可留管2周左右；吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。气管切开：死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长期使用；感染、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。,鼻面罩和口鼻面罩,用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。,经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采取经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。高容量、低压力硅胶管型号 7.5 8.0 8.5,气管插管,口鼻插管的比较,经口插管 经鼻插管优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固

17、定 便于口腔护理，患者可经 口进食缺点 容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症,气管切开（Tracheostomy）,长期行机械通气患者已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺,人工气道的管理,吸入气体的加温加湿问题：吸入气体的温度要求32-36度，相对湿度要求100%，24小时湿化液至少250毫升。吸痰：每次吸痰前后吸入高浓度氧气（FiO270%)2分钟，吸痰时间小于15秒，注意交叉感染。,通过文丘里效应将药物

18、水溶液雾化成5-10um的微滴送人气道后发挥作用，器官内滴入：通常用于稀释化解痰液。气囊充放气;器官粘膜下毛细血管内压约为25mmhg，为避免气管缺血坏死，气囊内压应小于此值，（保证不漏气的前提下，尽可能降低气囊内压力），每4小时气囊放气5分钟（放气前务必吸进囊上坠积物）。,机械通气技术及策略,通气模式的发展：肺保护性策略无创通气和负压通气再受重视,常用机械通气模式,控制呼吸：容积控制、压力控制辅助呼吸：同步间隙指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）双相气道正压通气(BiPAP)高频通气（HFV）,新的通气模式,气道压力释放通气(APR

19、V)成比例辅助通气（PAV）反比通气（IRV）俯卧位通气液体通气和部分液体通气（PLV）,控制通气（controlled ventilation,CV）,CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。包括容积控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）。临床常用 辅助控制通气（ACV）特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，最大限度降低呼吸功，利于呼吸肌疲劳恢复。用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。缺点：如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，

20、故只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持。,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）,SIMV是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同步。特点：可以按病情需要提供从0100%之间的支持，因此它属于部分通气支持，而且保留自主呼吸功能，并可逐渐减低支持水平，因而有利撤机。SIMV是最常用模式，既可作为长期通气支持方式，也可在准备撤机时使用，能够防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；但在自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。因此。应用SIMV时应

21、设置合适的指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。,压力支持通气(pressure support ventilation,PSV),PSV是呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。特点：气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，因而有较好的人机协调，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，有利于呼吸肌休息和锻炼，可长期使用，也可作撤机前的过度，也是最常用模式。应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平。缺点：如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。PSV靠触发通气，无触发时可发生窒

22、息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。,CPAP是在自主呼吸的整个呼吸周期内，在气道内给一正压气流，即在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平。CPAP实际上也是一种自主呼吸模式，优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷、增加功能残气、提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。,持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure,CPAP）,双相气道正压通气（Biphasic positive airway pressure,BiPAP）,BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气

23、目的。BiPAP模式可以通过定期释放PEEP的方式-即CPAP与PRV的结合实现，也可以是PSV+PEEP方式进行。后者在吸/呼相时，施以水平不同正压。用于睡眠呼吸暂停症、早期ARDS及COPD的康复等。缺点：吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量。另外，湿化功能差 故只宜用于轻中度呼衰患者。,成比例辅助通气(Proportional assist ventilation,PAV),PAV是在吸气时给患者提供与吸气气道压成正比例的辅助压力，即吸气用力的大小决定辅助压力的水平，并且自主呼吸始终控制着呼吸形式。患者通过增加自主呼吸用力，可成比例地增加通气机的通气辅助功，使通气机成

24、为呼吸的扩展。,气道压力释放通气(Airway pressure release ventilation,APRV),APRV靠预设的周期性PEEP释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压伤危险，增加潮气量和每分通气量。在气道压力释放期间,患者在自主呼吸的基础上接受CPAP,在呼气时阀门间断打开,释放出一定的压力低于预先设置的压力或低于周围的压力,因而同时应用了两种水平的压力:CPAP水平 气道压力释放水平。,肺保护性通气策略(1),大潮气量通气小潮气量（58ml/kg），降低肺泡分压，维持平台压3035cmH2O，严格限制跨肺压。但这一选择有可能导致PaCO2和pH，而只要PaCO2不是

25、快速升高，导致pH急剧下降，实践证明患者不仅可以耐受此种酸血症，而且明显低于大潮气通气所致的上述急性肺损伤。此即所谓的“容许性高碳酸血症（PHC）”策略。标准:一般认为pH不应低于7.20，PaCO2应在80mmHg以内。,肺保护性通气策略(2),加用适当的PEEP 呼气末借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平及获得PEEP。恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气，减少肺萎陷维持肺泡“开放”最小的压力波动，避免肺泡由于反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。,肺保护性通气策略(3),肺开放策略,压力控制模式吸气峰压4060 cmH2O呼吸频率1030 bpm吸/呼比1

26、2:1PEEP1020 cmH2O,“打开肺”,25 min,调节最佳吸气峰压（UIP）,保护性肺策略,第一步决策 第二步决策 模式 PIP PEEP FiO2 频率(RR or F)湿度 VE(VT)流量(VT)报警装置,机械通气的决策（一）,机械通气的决策（二）,通气模式完全支持:CV,SIMV(高频率),PSVmax(解决的基本问题是高碳酸血症)部分支持:SIMV(低频率),PSV(低水平),APRV,BiPAP,CPAP(解决的问题是低氧血症)。容量控制：最初用于肺功能不确切时，中枢或外周驱动力很差者，对心肺功能储备较差者，需过度通气者。优点：保证最低VE水平压力控制：最初用于病人于呼

27、吸机不同步，通气功能差，气道压较高的患者；还用于ARDS，新生儿，婴幼儿；补偿漏气。优点：限制和控制峰压值。注意：方法选择应基于病人生理情况，临床评估和临床经验而定。,吸氧浓度（FiO2）FiO2:开始为迅速缓解低氧血症可应用高氧浓度,此后调节FiO2使PaO260mmHg,SaO2/=90%.注意：保证“理想”的PaO2的最低的FiO2。如果FiO2 60才能维持PaO260mmHg以上,应使用PEEP。,机械通气的决策（三）,分钟通气量/潮气量VE（VT）VE（VT）：VE 510 L/min.容量控制：VT 5 7ml/kg(理想体重)压力控制:PIP：2.94 3.92kPa(6080

28、cmH2O)VEVT F，VTVEF 完全支持VE VE（呼吸机）部分支持VE VE（呼吸机）+VE（自主呼吸）注意:允许高碳酸血症:允许保持PcO2 轻度升高,从而保持较低的额外容积或压力,减少肺损伤。,机械通气的决策（四）,呼吸频率（F）F：临床常为1220次/min决定因素：模式、VT、PaCO2目标值 PH、VD/VT、代谢情况、自主呼吸和病人感觉。敏感度/触发水平(S)压力触发：31cmH2O 流量触发：13L/min 注意：使设置协调至既能预防无关触发、WOB生高，又能使病人呼吸与呼吸机同步。观察病人呼气作功情况 压力变化及呼吸波形。,机械通气的决策（五）,呼吸比（TII:E）TI

29、：0.81.2S I:E 1:21:5决定I:E因素：血流动力学的反应情况、氧和状况、自主呼吸水平。COPD和哮喘一般小于1/2；ARDS适当增大I/E流速波形方波、正弦波、加速波、减速波其中减速波气道峰压更低、气体分布更佳、氧合更明显、在临床更为推崇,机械通气的决策（六）,呼气末正压(PEEP)PEEP：2.5 510cmH2O决定因素:PaO2目标值和理想的病人生理反应避免高水平。压力支持通气(PSV)：PSV：530cmH2O一般5cmH2O仅够克服管路所需额外作功 湿度加热：最佳气道温度：3234度湿化：除非有禁忌，一般均开始即给予湿化。,机械通气的决策（七）,报警设置 不同呼吸机报警

30、系统参数不同 VE：6 8 Lmin 高VE：高于设定VE的20%30%；低VE：低于设定VE的20%30%；气道峰压为 20 25 cmH2O 高界设在峰压加20 cmH2O,低界设在峰压减 10 cmH2OFiO2：设定FiO25%,机械通气的决策（八）,叹气呼吸(sigh)相当于潮气量的1.52倍。叹气 只用于以下情况：控制呼吸时VT较小；使萎缩肺再膨胀；拔管之前；吸痰前后；支纤镜检中和后；,机械通气的决策（九）,机械通气的监测（一）,临床观察：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血压、口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两肺呼吸音。通气功能监测：潮气量、分钟通气量、VD/VT、气道。床旁肺功能：阻

31、力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸气压。,机械通气的监测（二）,气体交换功能监测：PaO2、SaO2、CaO2、PA-aO2、PaCO2、潮气末CO2分压(PetCO2）和浓度、氧合指数（PaO2/FiO2）。血气分析：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天测1-2次。上机的目的只求PH达到正常，PaCO2 PaO2维持在60-70mmHg即可。每天监测血尿常规、生化、电解质，必要时监测便潜血、胃内引流物潜血。,如何据血气调节,Pao2过低时：1、提高氧气浓度。2、增加PEEP值。3、通气不足科增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留。Pao2过高时：1、降低吸氧浓度。2、逐步降低PEEP值。P

32、aco2过高时：1、增加呼吸频率。2、增加潮气量。Paco2过低时：1、减慢呼吸频率，可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主否则会起反作用。2、可减少潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低 预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制。,机械通气参数的调整,结合血流动力学与通气、氧合监护,潮气量的设定,通常依据5-12ml/kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，依据肺机械参数，维持气道压最低时的Vt,压力最高应低于30-35cmH2O,可避免气压伤以及呼吸机相关性肺损伤，在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的，最终应根据血气分析进行

33、调整。,呼吸频率的设定,一般12-20次/分，根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定。急/慢性限制性肺疾病时可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEP增加。否则为克服过高的PEEP使呼吸功增加，导致气压伤等。,流速调节,流速波形临床常用方波或减速波。成人常用的流速设置在40-60L/min，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。,吸气时间/I:E 设置,吸气时间一般：0.8-1.2秒，I:E 为1:1.5-2，控制通气患者，为抬高气道压改

34、善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、检测PEEP，注意对心血管的影响，调节应基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人机同步性。,触发灵敏度,一般，压力触发为-0.5-1.5cmH2O,流速触发为2-5L/分，合适时设置将明显使患者更舒适，促进人机协调，一些研究表明：流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功。若触发灵敏度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发灵敏度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。,吸入氧浓度,机械通气初始，可给100%以迅速纠正严重缺氧，后根据目标pao2,PEEP、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低至5

35、0%以下，并设法维持SaO2至90%以上，若不能达到，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用肌松剂或镇静药，若适当PEEP和MAP可以使SaO2至90%以上，应保持最低的FiO2.,PEEP的设定,作用;萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服内源性PEEP引起的呼吸功增加。,机械通气的并发症,与气管插管、气管切开有关的并发症 插管损伤、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿机械通气直接引起的并发症 通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气、肺不张。肺内感染（VAP）吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固醇激素。,呼吸机相关性肺炎（ventilat

36、or-associated pneumonia,VAP）,VAP是呼吸机最常见及最重要的并发症。上机48小时后新增加的肺部浸润影是VAP诊断的重要依据，VAP感染的原因：（1）呼吸道和全身防御机制受损；（2）污染器械及不严格的无菌操作；（3）胃内容物的反流及口腔分泌物的吸入；（4）生物被膜形成。,呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）,预防措施：（1）尽早撤机，缩短上机时间，以“肺部感染控制窗”为切换点，实施有创-无创序贯通气治疗;（2）加强消毒隔离;（3）气道分泌物的及时清除及防止吸入；（4）避免预防性使用强制酸剂，胃液pH升高4时，胃内G

37、NB达107109/ml，VAP发生率。（4）加强营养支持。（5）合理使用必要的抗菌素,机械通气的营养支持,机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。评价营养不良的指标处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。,机械通气机的撤离（一）,撤机前所需满足一般条件 引起呼吸衰歇的病因缓解或好转 神志清楚、循环稳定、感染控制、营养状况改善 自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。血气在一段时间内稳定。酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。各重要脏器功能的维持和改善。停止应用镇静

38、药物神经肌肉阻滞剂 向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配合。,撤机前所需满足肺气体交换充足FIO20.4,PEEP5 cmH2O时,PaO260 mmHgPaO2/PAO20.35D(A-aO2)35 mmHgPaO2/FIO2 ratio300,PAO2=FiO2(760-47)1.25 PaCO2=0.21 713 1.25 PaCO2=150 1.25 PaCO2 D(A-a)O2=PAO2 PaO2,机械通气机的撤离（二）,机械通气机的撤离（三）,呼吸机撤离方法：T型管撤机技术 CPAP SIMV PSV SIMVPSV MMVASV,总 结,机械通气要体现“以人为本”的原则，“呼吸机不是患者的老板而是助手”结合病人选择最佳通气模式选用保护性肺通气策略:肺开放小潮气量/PHC PEEP密切观察机械通气过程中病情的变化，正确判断、及时处理并发症（尤其是VAP）,