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1、气管切开患者脱机状态下的护理,(一)认识人工气道,2,人工气道建立,人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道。,3,建立人工气道的方法,经口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易。放置一般不超过72小时。,经鼻插管：病人易耐受，可放置较长时间（不超过1周），口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高,气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长，但有一定的创伤。,4,气管切开的适应症：,（一）喉阻塞（二）下呼吸道分泌物潴留（三）预防性气管切开,5,认识气管切开套管的类型,（1）金属气管套管优点：有内套
2、管,可以清洁消毒更换,不易形成痰痂，佩戴时间长。缺点：必须按常规定时取出内套管进行清洁消毒,增加护士工作量容易误吸易变色变形,导致取放困难对局部刺激大,不能连接机械通气。,6,目前合成塑料类套管在临床使用比较广泛，材质主要为聚氯乙烯优点是灭菌严格,配套齐全部分合成塑料类套管无内套管，减少护士工作量自带套囊，便于联接呼吸机减少误吸。缺点：表面不够光滑,容易在管腔内口附着痰液,形成活瓣式痰痂部分合成塑料类套管无内套管,无法取出清洁消毒,容易引起套管堵塞需定期更换。,Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤,可重复使用内套管,硬式无气囊气切套管、内管,7,(二)气切病人脱机状态下的护理,
3、8,气切病人脱机状态下的护理,气切换药,5,2,3,4,1,套管固定,气道湿化、温化,气囊管理,痰液引流,9,1、固定,用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。（*橡胶止血带+白边带可减少更换次数）,10,2、湿化问题,吸入气体湿化是一个易忽视然而很重要的问题。,气道湿化的主要问题,湿化 过度,气道 感染,湿化不足,11,正常呼吸道功能,鼻温化、湿化、滤过、清洁气流：,鼻粘膜：160cm2、1000ml、75%-80%,鼻毛鼻道：截留、沉积、粘着（6um）PM2.5,咽清除、防御、保护,咽反射：清除异物,喉防御、咳嗽、发声：,会厌：防误吸入,喉反射：
4、清除异物,声门：开闭、发声、保护,气管-支气管防御、清除异物(腺体组织、粘液毯),咽后壁：淋巴组织（扁桃体）,气道阻力,人工气道,12,（一）间断湿化法,1、间断气管内滴注法2、雾化吸入,3、气道冲洗,（二）持续湿化法1、持续气管内滴注法输液管法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化 2、人工鼻（HME),国内外呼吸道湿化研究现状,13,气道内滴湿化液不应常规使用，根据病情选用,正常人每天从呼吸道丢失的水分约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。成人以200ml/d为最低湿化量，一般湿化量要根据痰液粘稠度、量和病人的生理需要及时调整。间断注入湿化法的间断时间一般为1-2h,注
5、入量新生儿每次0.5ml，婴儿每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。,湿 化 液 的 量 和 速 度,14,项目,判断,15,湿 化 效 果 的 判 断,人工气道湿化目标,保持气道通畅预防气道感染,湿化 满意,有效清除气道 分泌物,16,正确使用人工鼻,禁忌症：HME具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对过多分泌物和严重肺湿、痰液极粘稠患者不宜使用。HME（人工鼻）湿化效果的监测：（1）在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”（2）没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”（3）没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差”,作用机制：呼气时它能吸附呼出气中
6、的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。,17,Scott DH.Passage of pathogenic microorganisms through breathing system filters used in anaesthesia and intensive care.Anaesthesia.2010 指出：临床常用人工鼻来湿化并预防感染，往往没有考虑到过滤器因痰液或冷凝水而受潮湿后的效率，本研究表明当HME变潮湿时，无论小型或大型微生物均能通过。,18,（四）,1、脱机患者人工气道湿化使用人工鼻或单层湿纱块，脱机人工鼻至少24h更换一次，如变
7、潮湿则随时更换。2、痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。3、不可将应用于机械通气管道上的人工鼻作为气管切开病人使用。,人工鼻应用注意事项,19,3、气囊的管理,作用：固定套管、封闭气道、防止反流,20,对于脱机状态下的气切患者而言，气囊的主要作用是防止反流,导管与气管间密闭不良、漏气,气囊上的滞留物下移,VAP发生率增加,气管粘膜缺血坏死、糜烂而形成溃疡,21,中华医学会重症医学分会：机械通气临床应用指南（2006年）,25-30cmH2O,有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测,1mmHg=1.33cmH2O,22,一般充气不超过810ml,最小闭合容量技术气囊
8、充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,最小漏气技术气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出 方法：是将听诊器置于患者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤 缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率,4、痰液引流,保证气道通畅-适时有效吸痰,吸痰时机,吸痰依据,吸痰管选择,吸痰方式选择,24,吸痰时机,吸痰依据：视、听、感觉
9、,病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症,听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音,生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低,25,痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液 滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净；此 表示气道湿度不足，应适当增加气管滴药 量和次数。,度（重度黏痰）,度（中度黏痰）,痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上 无痰液滞留；提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。,度（稀痰）,痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。提示气道湿度严重不足,吸痰观察-痰液黏稠度判断,26,吸痰前评估：人工气道、吸痰管、吸引负压、通气模式、参数、吸痰方式、PEEP值、气囊等情况。,有效吸
10、痰-个体化吸痰,问题：您关注吸痰管的号码 与气管插管的直径吗？,27,吸引导管选择,French号数：1F=0.3mm(12F：3.6mm),气管导管7号（7mm）患者：吸引导管应 3.5mm（3.5/0.3 11F）,密闭式吸痰管12F=3.6mm,AARC Clinical Practice Guidelines：Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010,28,吸痰管的选用,吸痰管应比气管导管长45cm，外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为适宜。,五
11、不能：不能太细、太粗、太软、太硬和太短,29,开放式吸痰 OPEN SUCTION,密闭式吸痰CLOSED SUCTION,30,吸痰方式的选择,无论何种方式的吸痰，均应待气管如血管，严格无菌操作,31,密闭式吸痰管（Closed-Sunction System,CSS）：可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染。（为机械通气的患者而设）,封闭式吸痰管结构,32,密闭式吸痰管在气切病人脱机状态下的使用,禁忌症：对脱机困难、COPD、呼吸肌无力的患者严禁使用,33,吸痰管插入深度因人而异浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。深
12、层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引。,吸痰管插入深度,负压选择合适范围？mmHg？Kpa?,过低-不能有效吸取分泌物过高-造成粘膜损伤、肺不张,吸引负压选择,35,吸引负压选择,既能有效吸取分泌物又不造成粘膜损伤、肺不张成人推荐：100-150mmHg（150mmHg）小儿推荐：100mmHg,1MPa=7500.62mmHg100mmHg=13332.2Pa=0.013332MPa100-150mmHg（0.0133-0.02MPa）150mmHg（0.02MPa）,AARC Clinical Practice Guidelines：Endotracheal Suctio
13、ning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010,36,量少：痰液仅在吸痰管内或无痰液吸出量中：痰液到达连接管前13段处（30cm）量多：痰液到达连接管13段后（30cm）,评估分泌物的量,37,5、气切换药,消毒气切口：1、清洁伤口由内向外，污染伤口由外向内2、生理盐水清洁伤口，75%酒精消毒（教科书：75%酒精。新观点：0.5%碘伏）3、气切口覆盖单层0.9%NS湿纱块或接气切人工鼻。更换气切垫：纱块/泡沫敷料消毒内套管：用柔软的刷子清洗塑料内套管浸泡消毒（教科书：2%戊二醛。新观点：3%双氧水）金属内套管煮沸消毒,38,2013年危重症专科护理质量评分标准人工气道管理（20分）,39,THE END!THANK YOU!,谢谢聆听！欢迎指正！,40,
