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1、,高青县人民医院 王立华,危重症患者的评估与护理,评估的意义,要进行预见性护理 是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,预见性护理的临床意义,使护理工作由被动变为主动调动了护士的积极性，体现其自身价值提高了护士独立思维与钻研的能力促使了护士安全护理行为的养成采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自
2、我提问，学会问“为什么”，,什么是危重症？,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,危重患者的评估不单纯在重症监护室，在我们普通科室也往往有许多危重病人，需要我们的评估、严密观察，做到值班时心中有数。,危重症患者的评估,T 体温低于35或突然升高达39以上,发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热：39.141.0C；超高热：41.0C以上。,发热可分为,吸收热：一般在38度以下，
3、加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽。把握合理尺度什么时候需要处理？怎么处理！,脉搏,脉搏观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法(脉率低于心率)应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”“停”口令，计数1分钟，以分数式记录：心率/脉率。例如：100次/85次/min。,呼吸,呼吸呼吸中枢位于延脑和桥脑观察要点：呼吸的频率、节
4、律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 16 20次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,呼吸,频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,血压的观察,正常血压的范围：正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),血压,高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(9
5、5mmHg)以上临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg)舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg)低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下,血压,影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,5、尿的观察,尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,正常尿液的观察,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.0151.025PH值为57，
6、呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味,异常尿液的观察,颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,第5生命体征SpO2,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:
7、色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,更多的并发症和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,减少机械通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低
8、血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,周围循环评估,皮肤色泽/皮温1.皮肤色泽 唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。2.皮温 肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000m
9、l,股骨闭合性骨折1000-3000ml,手腕大小伤口500ml,胫骨闭合性骨折500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽2000ml,腹腔至少可隐蔽2000ml,腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少,末梢循环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔
10、意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔正常人瞳孔在室内自然光线下直径约3-4毫米，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏。,异常瞳孔,（1）两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态、(2)两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(毛果云香碱、镇静安眠药、吗啡等)。(3)两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。(4)对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。(5)瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度
11、的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,格拉斯哥昏迷评分法,格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛
12、睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,睁眼反应（E,Eye opening）4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（none）C分：肿到睁不开语言反应（V,Verbal response）5分：说话有条理（oriented）。4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。3分：可说出单字（inappropriate words）。2分：可发出声音（unintelligible sounds）。
13、1分：无任何反应（none）。T分：插管或气切无法正常发声 D分：语言障碍史,Glasgow昏迷分级法,昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,小结：当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。,1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。3、确
14、认ICU所有的监护报警设置适当。4、确认呼吸机连接正确。5、检查气管插管的位置和气囊容量。,6、确认胸引管开放并引流通畅。7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。8、观察尿量和尿的性质。9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。,小结：达到下列标准时，需立即呼叫医生。,1、对患者情况感到担心。2、气道发生危险，出现喉鸣。3、心率发生急性改变，40次/分或150次/分。4、收缩压发生急性改变，90mmHg。5、呼吸频率发生急性改变，8或30次/分。6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%7、意识状态发生急性改变。8、
15、尿量发生急性改变，4小时尿量50ml,常见护理并发症的预见性护理,危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡,常见护理并发症的预见性护理,压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、保持皮肤的清洁，重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,常见护理并发症的预见性护理,坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供约束前履行告知程序根据医嘱适当使用镇静剂，床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,常见护
16、理并发症的预见性护理,跌倒的预见性护理评估，确定高危人群，认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）,常见护理并发症的预见性护理,化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,常见护理并发症的预见性护理,冻伤的预见性护理枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冰块应用毛巾包裹后使用用毛巾保护双侧耳廓使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,常见护理并发症的预见性护理,烫伤的预见性护理水温不宜过高，调节至6070热水袋内装水不宜过满，1/22/3满为宜，布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤，加强巡视，班班交接,常见护理并发症的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼防止异物入眼,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之,
