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1、脑出血的演变及MRI表现,西安市第一医院医学影像科 惠志强,脑出血的演变,脑内血肿分期脑出血后血肿的病理演变血肿内血红蛋白的演变脑出血后血肿的病理生理演变,即刻：出血后 4h超急性期：出血后 46h急性期：出血后 6h24h亚急性期：出血后 3d3w 亚急性早期：出血后 3d5d 亚急性中期：出血后 5d10d 亚急性晚期：出血后10d3w 慢性期：出血后 3w2M 残腔期：出血后 2M,脑内血肿分期,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理演变 红细胞悬液 血液浓缩 血凝块形成和收缩 红细胞溶解 低蛋白血肿液,脑出血的演变,血肿内血红蛋白的演变 氧合血红蛋白（HBO2）脱氧血红蛋白（DHB）正铁血红
2、蛋白（MHB）含铁血黄素（H-S）其中可出现互相重叠现象,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变 即刻：（4h）RBCs+血小板 WBC 血浆血块 95-98%为氧合血红蛋白（HBO2）富蛋白血清,脑出血的演变,超急性期：（46h）RBCs呈双凹、含有氧合血红蛋白（HBO2）纤维素血块中葡萄糖耗尽 圆形血块中水份下降 蛋白浓度增加 灶周水肿,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,急性期：6h24h RBCs明显脱水、萎缩、棘状RBCs形成 脱氧血红蛋白出现 细胞内形成高浓度的脱氧血红蛋白（DHB）灶周水肿占位效应明显,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,亚急性早期：3d5d RBC
3、s萎缩、未破裂 细胞内脱氧血红蛋白转变为正铁血红蛋白 血凝块形成和收缩 由于血块内缺氧 细胞内正铁血红蛋白的出现 从血肿周边向中心逐渐发展,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,亚急性中期：5d10d 血肿凝固-红细胞溶解 红细胞的细胞膜开始破裂 红细胞的破裂从血肿周边逐渐向中心发展 正铁血红蛋白溢出到细胞外 称为正铁血红蛋白细胞外期,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,亚急性晚期：10d3w 红细胞皱缩、完全破裂、溶解 正铁血红蛋白释放到细胞外 血肿周围出现炎症反应，有巨噬细胞沉积 灶周水肿、占位效应减轻,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,慢性期：出血后 3w2M 血块周围
4、水肿消失 血管增生，血肿缩小 灶周反应性星形细胞增生 细胞外正铁血红蛋白和巨噬细胞 巨噬细胞内含有2种储铁物质，铁蛋白和含铁血黄素,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,残腔期：出血后 2M 血肿液化-囊变期 边缘有致密的胶原包膜 包括新生毛细胞血管 血管纤维基质、铁蛋白、含铁血黄素等,脑出血的演变,脑出血后血肿的病理生理演变,出血时间 4h血肿物理状态 未凝固红细胞 未破裂 氧合血红蛋白（HBO2）MRI信号 仍保持液体信号特征 长T1、长T2（黑、白）,脑出血MRI表现,脑内血肿-即刻出血,尚未凝固的血液表现出血液的长T1长T2特性T1WI上表现为略低信号，在T2WI上呈现高信号,氧合
5、血红蛋白 尚未凝固的血液,脑出血MRI表现,脑内血肿-即刻出血,出血时间 46h血肿物理状态 未凝固 血液浓缩-圆形血块中水份下降 蛋白浓度增加 灶周水肿红细胞 未破裂、呈双凹 氧合血红蛋白（HBO2）MRI信号 血肿的信号主要取决于质子密度 T1、T2加权像血肿均表现为等信号或略高信号 血肿周围出现轻中度脑水肿，表现为环状长T1 长T2信号,脑出血MRI表现,脑内血肿-超急性期,脑出血MRI表现,脑内血肿-超急性期,（4-6小时）血肿在T1加权像上呈略高信号,在T2加权像上呈高信号此时出现轻度脑水肿,氧合血红蛋白+血肿周围轻中度脑水肿,血肿主要由完整红细胞内的氧合血红蛋白组成，氧合血红蛋白基
6、本上属非顺磁性物质，对磁共振信号无影响，血肿的信号主要取决于质子密度中高场强机器T1、T2加权像血肿均表现为等信号或略高信号，而低场强血肿表现为高信号本期中后阶段血肿周围出现轻中度脑水肿，表现为环状长T1 长T2信号,脑内血肿-超急性期,脑出血MRI表现,氧合血红蛋白+血肿周围轻中度脑水肿,脑出血MRI表现,脑内血肿-超急性期,脑出血MRI表现,脑内血肿-超急性期,血肿周围出现轻中度脑水肿，表现为环状长T1 长T2信号,氧合血红蛋白+血肿周围轻中度脑水肿,出血时间 6h24h血肿物理状态 脱水凝固红细胞 未破裂、明显脱水、萎缩 脱氧血红蛋白MRI信号 脱氧血红蛋白（很强的顺磁性物质）造成磁场不
7、均匀，T2缩短 等长T1、短T2（双黑、或等黑）并见灶周水肿,脑出血MRI表现,脑内血肿-急性期,脱氧血红蛋白（顺磁性物质）造成磁场不均匀T2缩短，稍长T1、短T2（双黑）血肿周围出现轻中度脑水肿，表现为环状长T1 长T2信号,脑出血MRI表现,脑内血肿-急性期,细胞内脱氧血红蛋白+灶周水肿+占位效应明显,血肿在T1、T2加权像上可呈等信号血肿周围出现轻中度脑水肿，表现为环状长T1 长T2信号,脑出血MRI表现,脑内血肿-急性期,细胞内脱氧血红蛋白+灶周水肿+占位效应明显,脑出血MRI表现,脑内血肿-急性期,血肿在T1、T2加权像上可呈等信号血肿周围出现轻中度脑水肿 表现为环状长T1 长T2信
8、号,细胞内脱氧血红蛋白+灶周水肿+占位效应明显,脑出血MRI表现,脑内血肿-急性期,血肿在T1、T2加权像上可呈等信号血肿周围出现轻中度脑水肿 表现为环状长T1 长T2信号,细胞内脱氧血红蛋白+灶周水肿+占位效应明显,出血时间 3d5d血肿物理状态 凝固红细胞 未破裂 正铁血红蛋白细胞内期MRI信号 正铁血红蛋白（顺磁性物质）造成T1缩短 短T1、短T2（白、黑）,脑出血MRI表现,脑内血肿-亚急性早期,5d,脑出血MRI表现,脑内血肿-亚急性早期,亚急性早期:正铁血红蛋白（MetHb）仍在完整的RBC内含5个不成对电子，有很强的顺磁作用，T1缩短，因此T1WI为高信号，首先出现在外周，向内发
9、展，而中心部仍为等信号T2WI上仍同急性期一样呈低信号。,正铁血红蛋白细胞内期,出血时间 5d10d血肿物理状态 凝固红细胞 破裂 正铁血红蛋白MRI信号 正铁血红蛋白 细胞外期 短T1长T2（双白）,脑内血肿-亚急性中期,脑出血MRI表现,脑内血肿-亚急性中期,MRI信号 正铁血红蛋白 细胞外期 短T1长T2（双白）,脑出血MRI表现,正铁血红蛋白细胞外期,脑出血MRI表现,脑内血肿-亚急性中期,正铁血红蛋白细胞外期,红细胞的破裂一般也是从血肿周边逐渐向中心发展该期血肿在T1WI上仍表现为高信号 T2WI上表现为从血肿周边向中心逐渐蔓延的高信号,出血时间 10d3w血肿物理状态 凝固红细胞
10、完全破裂 正铁血红蛋白MRI信号 正铁血红蛋白细胞外期+灶周含铁血黄素 短T1长T2（双白+T2黑环）,脑内血肿-亚急性晚期,脑出血MRI表现,脑出血MRI表现,脑内血肿-亚急性晚期,红细胞完全崩解血肿内以正铁血红蛋白为主血肿的周边的巨噬细胞吞噬了血红蛋白并形成含铁血黄素细胞内的含铁血黄素具有明显顺磁性，造成局部磁场的不均匀该期血肿在T1WI和T2WI上均为高信号 T2WI上血肿周边出现低信号环,正铁血红蛋白细胞外期+灶周含铁血黄素,脑内血肿-亚急性晚期,MRI信号 正铁血红蛋白 细胞外期 短T1长T2（双白+T2黑环）,脑出血MRI表现,正铁血红蛋白细胞外期+灶周含铁血黄素,出血时间 3w2
11、M血肿物理状态 血肿缩小+周围水肿消失红细胞 破裂 含铁血黄素MRI信号 液体信号+黑环 长T1长T2（黑白+黑环）,脑内血肿-慢性期,脑出血MRI表现,MRI信号 液体信号+黑环长T1长T2（黑白+T2黑环）,脑出血MRI表现,脑内血肿-慢性期,血肿逐渐吸收或液化，病灶周边的巨噬细胞内有明显的含铁血黄素沉积该期血肿逐渐演变为软化灶，在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号周围的含铁血黄素在T2WI上表现为低信号环，在T1WI上为等信号或略高信号,血肿缩小+周围水肿消失+灶周巨噬细胞内含铁血黄素沉积,MRI信号 液体信号+黑环 长T1长T2（黑白+黑环）,脑出血MRI表现,脑内血肿-慢性期,
12、血肿缩小+周围水肿消失+灶周巨噬细胞内含铁血黄素沉积,出血时间 2M血肿物理状态 血肿液化-囊变 边缘有致密的胶原包膜 包括新生毛细胞血管 血管纤维基质、铁蛋白、含铁血黄素等红细胞 破裂 含铁血黄素MRI信号 液体信号+黑环 长T1长T2（黑白+黑环）,脑出血MRI表现,脑内血肿-残腔期,脑出血MRI表现,脑内血肿-残腔期,血肿液化-囊变+胶原包膜含铁血黄素沉积,小结：脑出血MRI特点,即刻出血-氧合血红蛋白 尚未凝固的血液-长T1、长T2特性(黑/白),T1WI表现为略低信号T2WI呈现高信号,超急性期-氧合血红蛋白+灶周轻中度脑水肿-,血肿信号主要取决于质子密度T1、T2均为等信号或略高信
13、号灶周轻中度脑水肿表现为环状长T1 长T2信号,急性期-细胞内脱氧血红蛋白+灶周水肿+占位效应明显,血肿在T1、T2可呈等信号灶周轻中度脑水肿表现为环状长T1 长T2信号,小结：脑出血MRI特点,亚急性早期-铁血红蛋白细胞内期-短T1、短T2（白、黑）,铁血红蛋白有很强的顺磁作用T1缩短，因此T1WI为高信号首先出现在外周，向内发展而中心部仍为等信号T2WI上仍同急性期一样呈低信号,亚急性中期-正铁血红蛋白细胞外期-短T1、长T2（双白）,红细胞破裂从血肿周边逐渐向中心发展该期血肿T1WI高信号T2WI从血肿周边向中心逐渐蔓延的高信号,亚急性晚期-正铁血红蛋白细胞外期+灶周含铁血黄素-双白+黑环,血肿在T1WI和T2WI上均为高信号T2WI上血肿周边出现低信号环,慢性期-血肿缩小+周围水肿消失+灶周巨噬细胞内含铁血黄素沉积,小结：脑出血MRI特点,液体信号+黑环长T1长T2（黑白+T2黑环）,残腔期-血肿液化-囊变+胶原包膜含铁血黄素沉积,液体信号+黑环长T1长T2（黑白+黑环）,超急性期 6h,急性期 6h24h,亚急性早期 3d5d,亚急性中期 5d10d,亚急性晚期 10d3w,慢性期 3w,注：血肿信号因诸多因素而变化,小结：脑出血MRI特点,个体差异出血时间难确定病灶内有反复出血病灶的大小有差别场强的大小有差别,影响血肿信号变化的常见因素,小结：脑出血MRI特点,
