早期过敏预防的营养策略.ppt

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1、婴幼儿过敏早期预防的营养策略,过敏的流行病学趋势及婴儿 期常见过敏原 过敏的发病机理 过敏预防 过敏预防总体建议,内容,过敏 全球性的健康问题,过敏：位于全球疾病的第六位，WHO哮喘：3亿特应性皮炎：30%（2岁以下的儿童）美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元食物过敏发生率:4-6%儿童中国和发达国家一样也呈快速上升趋势,30%,20%,30%,10%,30%,15%,Lancet 1998;351:1225,5%,儿 童 哮 喘 与 过 敏-国际流行病学研究,儿童过敏人数急剧增加-1,近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况,Elchenfield 2003,上海市0岁14岁儿

2、童支气管哮喘患病率10 年内上升了153%,上海医学会儿科呼吸组.上海市0 岁14 岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-149,儿童过敏人数急剧增加-2,过敏性鼻结膜炎,特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）,早期阻断过敏历程非常重要！,过敏历程,食物过敏的胃肠道症状,特应性皮炎,支气管哮喘,食物过敏的胃肠道症状和特应性皮炎是过敏历程的早期症状,过敏，尤其是特应性皮炎,发生率高，且在全球均呈现日益增高趋势治疗费用高影响生活质量过敏历程会在很大程度上扩大此问题,早期预防是关键,食物过敏,4%6%儿童(牛奶蛋白过敏:2-3%)急剧升

3、高过敏历程的第一步,易导致过敏的过敏原,5种最常见的过敏原(90%),其他,牛奶 大豆 小麦 花生/坚果 鸡蛋,牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来,食物过敏交叉反应,同类食物交叉反应 对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏 不同类食物交叉过敏 对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的,IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）,过敏的机制:致敏阶段和发敏阶

4、段,无临床症状,过敏发生的进展,出生时,Th2过敏,Th1耐受,Th 调节,大分子抗原,肠道屏障功能不成熟,婴儿免疫应答不平衡,出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势，有利于减低过敏的发生,过敏风险与遗传因素,婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系,（Croner1992）,一半的过敏儿童并没有家族史,低过敏风险组发生过敏的儿童人数与中度风险组和高风险组的人 数总和相等 将所有婴儿纳入过敏预防策略是合理的，但成本要适当,Bergmann RL,Edenharter G,Bergmann KE et al.Predictability of early atopy by cord blood

5、-IgE and parental history.Clin Exp Allergy 1998;28:965-70.,家族史并不能准确预测过敏风险,大多数过敏风险婴儿不易被识别家族史不明确信息不准确一半过敏的儿童并无家族史,过敏预防,一级预防:在于阻断食物致敏过程，特别是IgE，故是最理想的预防方法二级预防:目的在于抑制致敏后疾病的发生，其预防难度很大。三级预防:目的在于疾病发生后减缓症状，是专业医生较为熟悉的策略,豆奶配方有效吗？,5项研究的荟萃分析 过敏症状与食物过敏的累积发病率没有差别 1 婴儿研究：:RR 1.02(95%CI 0.69,1.49)3 儿童研究:RR 0.73(CI 0

6、.37,1.44)不建议选择使用(AAP,ESPGHAN,CNSFP),母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母亲(及婴儿)的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,母乳喂养最佳过敏预防措施,母乳喂养可以预防过敏,Saarinen U,Breastfeeding as prophylaxis afgainst atopic disease:prospective follow up study utile 17years old.Lacet.1995;346;1065-69,母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率,年,母乳与过敏预防,母乳喂养需至少4个月以上

7、才会对预防过敏产生作用,“不能纯母乳喂养，怎么办？”,产房,过 敏,Host,1988,应选择低敏水解配方，越早越好！,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体(及婴儿)的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,致敏潜力Potential for Hypersensitivity,蛋白质分子大小和致敏性,免疫系统 Immune System,如何降低蛋白质的致敏性?,加热处理-打断构象性抗原决定基 Heat treatment酶解处理-打断顺序性抗原决定基 Enzymatic hydrolysis,根据酶水解、超高温、超滤的程度，可分为：适度水解配方(pHF)：

8、保留部分抗原性（致敏性）完全水解配方(eHF)：几乎没有抗原性（致敏性）根据蛋白质来源，可分为：乳清蛋白或酪蛋白水解产物,低敏蛋白水解产物,HA专佳蛋白，适当大小的分子量,Jost R,Fritsche R,Pahud JJ.Reduction of milk protein allergenicity through processing.In:Somogyi ID,Muller HR.Food Allergy and Food Intolerance.Bibl Nutr Dieta,Basel,Karger 1991;127-37,适度水解/完全水解的不同作用,完全水解eHF,口服免疫耐受

9、,经口摄入的抗原导致对再次接触这类抗原的反应性降低(耐受)口服免疫耐受是对食物抗原的正常反应诱导对食物抗原的口服免疫耐受可以预防食物过敏,适度水解配方含有更多分子量在200010000道尔顿之间的多肽，因此，可诱导理想的口服免疫耐受,Nestl Research Center,Int Archiv Allergy Immunol 1995:107:264-267,适度水解配方,分子量的大小与口服免疫耐受的关系,各试验组1周岁时致敏反应的发生率(n=904),百分比,Accepted for publication,JACI,适度水解乳清蛋白配方可诱导口服免疫耐受,适度水解乳清蛋白配方 vs 牛

10、奶配方的预防过敏研究,特应性皮炎的累积发病率,Von Berg A,Koletzko S,Grbl A et al.The effect of hydrolysed cows milk formula for allergy prevention in the first year of life.The German Infant Nutritional Intervention Study,a randomized double-blind trial.J Allergy Clin Immunol 2003;111(3):53340.,GINI研究：能恩超级金盾可减少高风险婴儿过敏的发生,

11、-50%,不是所有的水解配方都是有效的,预防过敏对照临床研究/水解 vs.完整蛋白配方,Based on all peer-reviewed,prospective controlled trials published in healthy term newborns.Medline search 1966-2005.Efficacy as concluded by authorsin individual trials for one or more allergic manifestation in term newborns:*All Nestl Formulas,efficacy i

12、n 17/18 trial reports at various ages,*All Mead Johnson Formulas,efficacy in none,All Mead Johnson formulas,efficacy in 5/8 clinical trial reports at various ages,Nutricia formula,结论“完全水解酪蛋白配方与适度水解乳清蛋白配方是母乳之外最可用于预防婴儿过敏风险的配方.”由于适度水解乳清蛋白成本低得多，具有更好的口感，易为婴儿接受，并具有相似的过敏预防效果，是更好的选择。,Arch Pediatr Adolesc Me

13、d.2005;159:810-816,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体(及婴儿)的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,益生菌,食物供给中加入非致病性的活菌后，如摄入量足够，则对宿主健康有益双歧杆菌乳酸杆菌酵母菌(S.boulardii),益生菌的特点,非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落对宿主有一定益处,Teitelbaum JE and Walker WA.Ann Rev Nutr 2002;22:107-138.,厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌产酸：醋酸和乳酸pH=5.5时生长受抑不被肠

14、道消化，在粪便中存在母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌,双歧杆菌,双歧杆菌,Nomenclature-B.lactis also:B.animalis sub-species lactis,B.bifidum,strain Bb12,特应性过敏症和健康婴儿粪便中存在的双歧杆菌比例,Bjrksten B.,et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-520.,*P=0.02;*P=0.03;*P=0.05 comparing prevalence at a given age,*,*,*,Adapted from:Langhendries JP.,

15、et al.JPGN 1995;21:177-181.,补充双歧杆菌可增加肠道内的双歧杆菌,*,*P0.05 compared to standard formula.,补充双歧杆菌对肠道屏障功能和免疫功能的影响,肠道通透性下降增加耐受相关的细胞因子增加可分泌IgA的细胞及IgA的分泌,Fukushima Y.,et al.Int J Food Micorbiol 1998;42:39-44.Rautava S.,et al.Pediatr Res 2006;60:221-224.Stratiki Z.,et al.Early Hum Dev 2007 on-line at:http:/dx.

16、doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2006.12.002.,BL益生菌可降低肠道通透性,Stratiki E,Sevastiadou S,Stamouli K,.Kastanidou O,Skouroliakou M,Costalos C.Effects of oral Bifidobacterium lactis on the intestinal permeability and the growth of preterm infants.Submitted to EuropediatricsCongress,Barcelona,2006.,细菌诱导的免疫反应-共生

17、菌-,Th 0,Th 1,Th 2,B,B,IL-4IL-5IL-10TGF-b,IL-2IL-12IL-18IFN-g,IgE,IgA,体液免疫,细胞介导免疫,过敏,保护,耐受,共生菌,益生菌可促进sIgA分泌,Mohan R,Koebnick C,Schildt J,Mueller M,Possner M,Radke M,Blaut M.Effects of Bifidobacterium lactis(Bb 12)supplementation on weight gain,fecal short chain fatty acids,lactate,calprotectin,sIgA a

18、nd intestinal microbiota in preterm infants a randomized,placebo-controlled double-blind trial.Submitted to Pediatrics,2006.Accepted in J Microbiol,2006.Poster at EUPROBIO 2005 Congress,Krakow 2005 and ESPGHAN Congress,Dresden 2006.,益生菌预防特应性皮炎,Kalliomki M.,et al.Lancet 2001;357:1076-1079.Kalliomki M

19、.,et al.Lancet 2003;361:1869-1871.,RR=0.51CI(0.32-0.84),RR=0.57CI(0.33-0.97),*P0.05,*,*,益生菌治疗特应性皮炎,*P=0.01 compared to EHF;SCORAD range in parenthesis,Isolauri E.,et al.Clin Exp Allergy 2000;30:1604-1610.,*,(4.5-18.2),(0.1-8.7),(0.0-3.8),*,双歧杆菌的安全性,含双歧杆菌B.lactis 的婴儿配方:15年，30个国家15项临床试验，研究对象1800多名婴儿，半

20、数接受了双歧杆菌B.lactis从出生开始给婴儿喂养含双歧杆菌B.lactis 的配方奶被认为是安全的(Generally Regarded as Safe，GRAS)美国FDA，欧洲EFSSA，法国AFSSA已经批准其使用于初生婴儿配方其用量和质量控制不同于其他添加物,母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 母体(及婴儿)的营养补充剂 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添 加辅食,一级预防的营养措施,4个月前不添加固体食物 4-6个月无研究 6个月后存在争议 APP 建议（过敏高风险婴儿）延迟添加固体食物至6个月后 延迟高致敏食物的引入至一岁以后,固体食物引入与过敏预防,有证据证明早期引入固体食物可能增加湿疹的风险,纯母乳喂养至少6个月 如不能母乳喂养或母乳不足，建议至少从出生至6个月使用适度水解配方 6个月后引入固体食物,过敏预防总体建议,