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1、,各位同道：您们好！肠外营养在临床应用的价值、输注方法的进展、混合配置与即用型肠外营养的比较,北京协和医院 肠外肠内营养中心 王秀荣,讲课原因.,1.多年的临床观察、研究的感受2.误区:单输脂肪、氨基酸就是给营养3.输注方式错误、流速、影响疗效、出现并发症4.延长住院时间、费用增高、体现不出医疗水平,肠外/肠内营养领域,是医学发展的新学科,目前已介入到多科室不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。*入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者50%，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，Tucker研究证实了这一点。*营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*I
2、sabel Correia,MD,Ph D中国临床营养杂志 2004，12（增刊）21,%,临床营养的新概念,临床营养,肠外营养,中心静脉，包括PICC,周围静(Itima 软针),肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈支持 减少手术complication,要素型非要素型疾病特异型组件型,天然饮食,途径,内 容,1.临床营养的新概念，名词解释 2.肠外营养在我院的进展3.制定配方原则4.营养液输注技术的进展5.国外营养液输注的新进展,经静脉补充的小分子营养素 称之为：肠外营养 人工胃肠,什么是肠外营养？,建立营养支持组(Nutrition Support Service,NSS)(Nutritio
3、n Support Team,NST)的重要意义 美国7080 年代NSS(NST)迅速增长，1976年有跨学科学会 83年已有521家医院有NSS(NST)蒋朱明老师1982年在哈佛进修主要在NSS的营养实验室 90年后美国500张床以上的医院均有NSS(NST)。NSS(NST)人员组成：营养师、护士和药剂师60%外科医生占20%，内科医生占20%,对营养问题的正确理解是：研究不同疾病状态下，什么样的底物被破坏？应当补充什么底物？补充多少？,营养学作者Lust的话：,肠外营养在我院的进展 60年代时应用水解蛋白，中心静脉 70年代中,使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液；80年代初应用混合配置技
4、术(All-in-One);90年代研究谷氨酰胺和重组生长激素在体内的作用，并研究营养素分子水平与肠道粘膜。2003年引进进口即用型PN,肠外营养的基本原理及名词解释,肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。19711975年间曾用过“静脉高营养”一词，1975年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。,肠外营养液配方成分,1.Fa t(20%MCT/LCT、10%MCT/LCT,30%、20%、10%)2.CHO(50%,10%,5%)3.AA(
5、平衡 11.4%,8.5%,5%,肝病用 10%安平、肝用 8%,肾用4.26%)4.电解质（K,Na,Cl）5.微量元素（安达美）6.多种维生素（水乐维他，维他利匹特）特殊矿物质（钙，镁，磷）8.CHO+AACHO+AA+Fa t特殊营养素谷胺酰氨、W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等,肠外营养和肠内营养制剂展览,脏器功能正常时基本营养液的入量,水入量：40-60ml/kg/d;热卡：CV 20-35卡/kg/d，PV 15-20卡/kg/d;Fat 40%50%，CHO 60-50%;蛋白质：35g70g/d,N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充
6、谷氨酰胺。,姓名_ 性别 _ 年龄_ 病历号_ 病房_ 床位 _诊断 _ 总液量 _ml/袋 输液速度_ 滴/分 葡萄糖_克 脂肪_ 克 氨基酸_克 氯化钾_克 氯化钠_ 克 5%葡萄糖盐 _ ml 5%葡萄糖 _ ml 水乐维他 _ 瓶50%葡萄糖 _ ml 10%葡萄糖 _ ml 维他利匹特_ml20%力保肪宁(250 ml/瓶)_ ml 10%氯化钠 _ ml 格利福斯 _ ml 20%力保肪宁(100 ml/瓶)_ ml 谷氨酸钾 _ ml 25%硫酸镁 _ ml 30%英脱利匹特(250 ml/瓶)_ ml 谷氨酸钠 _ ml 10%硫酸镁 _ ml 20%英脱利匹特(250ml/瓶
7、)_ ml 10%葡萄糖酸钙_ml 潘南金 _ ml 10%中长链脂肪(500 ml/瓶)_ ml 15%氯化钾 _ml 安达美 _ ml20%力能(250ml/瓶)_ml 8.5%乐凡命(250 ml/瓶)_ _ ml 20%力太(100 ml/瓶)_ ml 其它_ _ 5.5%肾病氨基酸(250 ml/瓶)_ ml 其它_ _ 8%肝安(250 ml/瓶)_ ml无菌配制室电话6039 医生签字_ 配制人_ 2005年第7版,北京协和医院肠外营养配制中心专用配方表 配制日期_使用日期,肝、肾、脂功能正常，这是医学发展趋势。医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分。要让护士操作方便，目的是减少
8、污染。不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。,制定配方原则,首选即用型PN,各种脏器疾病营养需求的配方设计,原则：根据生化指标结果及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肺衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,营养支持、治疗的作用、目的,如何体现医疗治疗水平的提高？证据：降低死亡率，减少complication,cost,hospital stay.营养不良患者接受营养支持，可能减少医疗费用、可能降低院内感染的发生率；“短肠患者”接受营养支持提高生存质量。,住院病人的营
9、养不良分布情况（英国）,普通内科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。中国营养不良风险调查基本一致,营养不良易增加医院内感染,肺炎 菌血症 败血症 肠炎 泌尿系感染 伤口不愈合,营养不良的程度与并发症的关系,并发症的发生率造成医药费、护理费用的增加轻度-并发症高于正常人2.6倍，中度-并发症高于正常人3.4倍，治疗费用与营养不良的程度成正比,营养液输注技术的进展 70年代前，输液是开放输入Venous内；70年代，配置瓶装营养液均匀输入venous内；80年代中-90年代末手工混合配制AIO,同时使用终 端滤器，用于预防感染。90年代末电脑混合机器配制AIO。2003年即用型PN。,
10、上腔 中心静脉 下腔 输液途径：外周静脉,根据患者病情需要选择,PICC 上腔,X,单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响,这种输液方法CHO&AA没有混合、疗效差！,X,病人,这种输液方法CHO&AA没有混合、疗效差！,X,X,单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！,这种输液方法易出现意外,X,这种输液方法CHO&AA没有混合 疗效差！,X,这种输液方法易出现危险,X,脂肪过度=“超载”,20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat,都是错,X,脂肪乳剂输注过量造成的后果1.脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积，溶血或自身免疫性贫血。2.脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺泡c
11、o2排出下降。海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。,按不同的速度同时输入,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦要用输液泵可能有并发症,病人,英国的大医院到 1995年已全部使用 AIO；配方个体化和商业化-即用型（RTU）；1999年有80%的成人患者 PN，需用“即用型”配方；EVA 袋替代 PVC 袋，使营养液稳定性更好；方向：Ready to use(RTU)或 医院 GMP 配置。保证质量和药物的稳定性,国外营养液输注的新进展,Mixing Room,即用型-卡文 混合配制液 区别比较,层流房间洁净台内配制营养液的方法,CHO,AA,Fat,
12、混合液,维他利匹特 水乐维他,电解质微量元素,P,CHOCa,这种输液方法不对,X,病人,这种输液方法是最好的,病人,病人,糖尿病患者输注方法,RI-泵,三通,病人,特殊及免疫功能低下者输注方法使用终端滤器,终端滤器,泵,滤 器 的 作 用,阻挡细菌通过 滤除各种微粒 避免空气栓塞 避免因输液造成的肺栓塞,Normal Filter Membrane,Particles on Filter Membrane,Fungi on Filter Membrane,不需配制，避免污染；营养相对完全；运输方便，减少工作量；便于家庭静脉营养使用。,卡文的优点,卡文-两个剂型的用法1440ml:体重轻、部分
13、补充1920ml:大体重、全量补充卡文的量给出补充其它液体的空间，如：胶体、糖盐、输血等,卡文-两个剂型一周以上的用法,CHO,AA,FAT,维他利匹特+水乐维他 1支 2瓶,挤压后再加入微量元素,营养液的 即用型(卡文)与混合配置营养液的区别,卡文 混合配置专职人-需要时间 短 长污染-易出现操作者外伤-有终端滤器-需要输液泵-需要运输中破损-多占地面积 小 大总费用,预防使用错误的输液方式措施,必须掌握：1.肠外营养的适应症2.营养液配方的搭配3.营养液的输注方法4.指导患者及家属如何配合治疗5.巡视病人观察：生命体征、出入量情况、生化指标,警告：过度的营养供给，尤其是在疾病状态下，或不正确的供给营养,可能是有害的。,谢谢各位,欢迎提问 祝大家都有一个健康的身体,
