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1、急性冠脉综合症 护理查房,时 间：2014.11.19地 点：内二科医生值班室主持人：责任护士：参加人员：护理部及内二科全体护士,目 录,病史汇报,护理体检及评估,疾病介绍,护理措施、评价,健康教育,护理诊断、目标,急性冠脉综合征？,定 义：急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。,典型表现:为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸
2、困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。,急性冠脉综合征临床表现,病史汇报,患者：，男，74岁，以“阵发性心前区疼痛1天，加重伴胸闷、气喘2小时”为主诉于2014年11月17日17:35分由120平车入我科，患者神志清楚、痛苦面容、面色苍白，诉心前区疼痛伴胸闷、气喘，无恶心、呕吐，遵医嘱立即给予吸氧及心电监护应用，建立静脉通路，测T:36.5 P:110/75次/分 R:24次/分 BP:100/87mmHg spo2:97%查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，呼吸急促，心音强弱不等，节律快慢不一，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，双肺呼
3、吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度指压凹陷水肿。项目,辅助检查,心电图：快速心房纤颤，前间壁心梗？血液检查：BNP 1164.500pg/ml、葡萄糖：6.86mmol/L、脂蛋白609mg/L 白细胞：12.0 x109/L、中性粒细胞 83.9%。,ECG 是诊断ACS的一线诊断工具,入院初步诊断：1.急性冠脉综合征 2.心房纤颤 3.心衰 心功能级,房颤：指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。,治疗护理,入院后给予一级护理、告病危，卧床休息、持续低流量吸氧及心电监护应用，低盐低脂饮食，药物给予抗凝、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。
4、口服药：拜阿司匹林 0.1g qd 硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 螺内酯 40mg bid 呋塞米 20mg bid 马来酸依那普利分散片 5mg bid 治疗药：低分子肝素钙5000iu q12h 皮下注射,健康评估（1）,1、健康感知 患者文盲，五保户，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食3、排泄 卧床休息，能适应床上大小便，切忌用力排便4、活动 限制活动，卧床休息5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡,健康评估（2）,6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。7.应对-应激耐受形态对治疗
5、、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。,护理诊断,P1：心前区疼痛：与心肌缺血坏死有关P2：气体交换受损：与心功能不全、胸闷、心前区疼痛 有关 P3：活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降 有关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关P5:有受伤的危险:与心前区疼痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P8：潜在并发症：休克、猝死、心律失常、出 血等,疼 痛,心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关护理目标：疼痛减轻或解除护理措施：1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼
6、痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、必要时遵医嘱给予止痛药物解除疼痛护理评价：患者诉疼痛减轻,气体交换受损,气体交换受损：与心功能不全，胸闷、心前区疼痛有关护理目标：改善通气情况，满足机体需要护理措施：1 保持呼吸道通畅，半卧位。2 持续吸氧2-3L/min。3 保持病房空气清新，开窗通风。4 观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。效果评价：氧饱和度:94%-100%，胸闷症状较前减轻,活动无耐力,活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关 护理目标：病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足 护理措施：1、协助患者
7、进食、饮水及各项生活需要得到满足，2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要 3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方 4、保持床单位整洁、干净 5、加强巡视病房，及时发现病人需要,焦虑、恐惧,焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关护理目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解护理措施：1 做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言 解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系 2 做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3 让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病 的信心 4 保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 护理评价 患者焦虑情绪减轻
8、,有受伤的危险,有受伤的危险：与心前区疼痛有关护理目标：患者无坠床 跌倒的发生护理措施：1 对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识 2 使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床 3 起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒,有便秘的危险,便秘 与长期卧床，活动量减少有关护理目标：保持大便通畅护理措施：1 协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水2 顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动3 多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性4 为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私5 必要时遵医嘱予以通便药,有皮肤完整性受损的危险,有皮肤完整性受损
9、的危险:与长期卧床有关护理目标：患者皮肤完好，无压疮发生护理措施：1 指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。2 协助患者翻身，建立翻身卡。3 加强患者营养支持，提高机体抵抗力。护理评价：患者住院期间未发生压疮,潜在并发症,潜在并发症：猝死 心律失常 出血护理目标：及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血 等并发症的出现护理措施：1 备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。2 密切观察患者的意识，持续心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通 知医生配合抢救。3 嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4 留置针保留静脉通道，避免反复穿刺 5 告知患者及家属
10、观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。7 定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。效果评价:患者住院期间未出现并发症,健康指导,生活指导 低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜 保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情 绪波动，注意保暖，预防感冒运动指导 注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活 动，循序渐进用药指导 严格遵医嘱按时用药，不随意停药,健康指导,避免危险因素 指导患者定期检测脉搏、若出现 异常症状或体征，如心前区疼痛发作频 繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯 类制剂疗效差时，应及时就医出院指导 学会自己监测脉搏，一周后回医院复 查，定期门诊随访，复查心电图,
